【正文】 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、 目的 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 二、 目標(biāo) 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 負(fù) 責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。 負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。 負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。 健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 四、健全規(guī)章制度： 嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé) ，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ? 病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范 ? 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ? 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ? 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ? 醫(yī)囑制度 ?會(huì)診制度 ? 值班及交班制度 ? 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ? 醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 ? 傳染病登記及報(bào)告制度 ⑴ 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ⑵ 查對(duì)制度（ 13）醫(yī)患溝通制度等 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論 制度。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 各科 室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 分級(jí)管理及考核： （ 1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染 管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 （ 2）職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 （ 3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控 小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。 （ 1） 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。 （ 2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。 （ 3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技 等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 療質(zhì)量單項(xiàng)否決。 20xx年醫(yī)務(wù)科工作計(jì)劃 為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院 的發(fā)展，特制定如下工作計(jì)劃： 一、 加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，保證措施落實(shí)到位 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實(shí)。 每月組織一次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛防范措施 48 條》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血管理法》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品管理?xiàng)l例》等衛(wèi)生法規(guī)，使每個(gè)工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。 每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進(jìn)行質(zhì)量大檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。 二、 加強(qiáng)科研教學(xué)工作 每月組織 23 次業(yè)務(wù)講座，每年組織 23 次業(yè)務(wù)考試 。 三大床科室年度開(kāi)展 12 項(xiàng)新技術(shù)。 每季度組織一次全院病歷評(píng)比活動(dòng)。 嚴(yán)把實(shí)習(xí)、進(jìn)修關(guān)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的組織紀(jì)律管理。 三、 加強(qiáng)中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作 爭(zhēng)取選 23 名中青年醫(yī)師到省部醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。 對(duì)進(jìn)修后返院人員提供幫助，有目標(biāo)進(jìn)行養(yǎng) 。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 20xx年醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃 根據(jù)《湖北省二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》和省文明醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，配合開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管理年”活動(dòng)及 20xx 年醫(yī)院管理方案的實(shí)施，特制定本工作計(jì)劃： 成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)療質(zhì)量管量委員會(huì)，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)懲制度，制定考評(píng)細(xì)則。 質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定 期，重點(diǎn)與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。 各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。 各科質(zhì)量考核采取倒扣分形式，在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)，年終匯總評(píng)分作為評(píng)選先進(jìn)科室及個(gè)人的參考條件。 凡醫(yī)院季度檢查扣分超過(guò) 70 分以上的科室，扣發(fā)科室負(fù)責(zé)人 20%的職務(wù)津貼。 各科室應(yīng)有切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對(duì)個(gè)人進(jìn)行考核，對(duì)多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評(píng)教育、扣獎(jiǎng)金以及待崗處理。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 20xx 年醫(yī)療質(zhì)量工作任 務(wù) 一、 有全院的質(zhì)量管理方案及考核細(xì)則，定期檢查考評(píng)，獎(jiǎng)懲落實(shí)。 二、 門(mén)急診管理 院有專科，科有專室，嚴(yán)格按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷及工作日志，及時(shí)規(guī)范填寫(xiě)各類報(bào)告卡并上報(bào)。 各重點(diǎn)區(qū)域急診急救設(shè)施藥械齊全，多用設(shè)備狀態(tài)完好。 值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急能力強(qiáng)。 三、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量 門(mén)診處方合格率≥ 95%，門(mén)診病歷合格率≥ 90%。 住院病歷甲級(jí)率≥ 90%，歸檔率為 100%，無(wú)丙級(jí)病歷。 各種檢查報(bào)告合格率≥ 98%。 急診危重病人搶救成功率≥ 80%，病房危重病人搶救成功率≥85%，手術(shù)前后診斷符合率≥ 95%，出入院診斷符合 率≥ 90%。 四、醫(yī)療安全管理 加強(qiáng)全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實(shí)到位，全年無(wú)醫(yī)療責(zé)任事故及一級(jí)甲等技術(shù)事故發(fā)生。 依法執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上崗，持證率達(dá) 100%。 嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實(shí)技術(shù)操作規(guī)程。 制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細(xì)則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點(diǎn)病人診治制度。 嚴(yán)格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制 措施及醫(yī)療安全預(yù)警制度，有差錯(cuò)事故登記統(tǒng)計(jì)分析及獎(jiǎng)懲落實(shí)。 有傳染病、傷害監(jiān)測(cè)、艾滋病篩查等登記報(bào)告。 加強(qiáng)院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。 堅(jiān)持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴(yán)格的，輸血談話簽字率 100%，成分血使用率達(dá) 90%以上。 1 合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀。 五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)，理論測(cè)試與技能考核全員合格度 100%。 每月 23 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年 23 次三基考試。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 防范醫(yī)療事故預(yù)案 為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。 一、目的： 杜絕醫(yī)療隱患，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。 二、預(yù)案的啟動(dòng)： 本預(yù)案是我院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)管理，應(yīng)常抓不懈。對(duì)手術(shù)室、急診科和內(nèi)兒科進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。 三、組織管理 我院成立以黃波院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的防范醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組，名單如下： 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 領(lǐng)導(dǎo)小 組分 3 個(gè)專業(yè)組： 業(yè)務(wù)組： 行管組： 后勤組： 四、防范措施及職責(zé) 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 業(yè)務(wù)組：根據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和藥劑科進(jìn)行質(zhì)量考核。每天進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)急危重病人的診治工作會(huì)同科主任進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置。定期組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，同時(shí)組織科內(nèi)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，提高全院業(yè)務(wù)技術(shù)水平。通過(guò)規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。 行管組：負(fù)責(zé)全院 從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對(duì)在崗人員的院紀(jì)院規(guī)、服務(wù)態(tài)度差等進(jìn)行抽查，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者熱心、貼心和盡心。對(duì)服務(wù)態(tài)度差、接受患者吃請(qǐng)、索要病人錢(qián)物的業(yè)務(wù)人員要堅(jiān)決查處。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。 后勤組：負(fù)責(zé)全院的物質(zhì)供應(yīng)，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)一次。能及時(shí)為患者排憂解難，讓患者滿意，預(yù)防事故的發(fā)生。 五、結(jié)果評(píng)價(jià)： 院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對(duì)三個(gè)工作組的工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改， 不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標(biāo)準(zhǔn)。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 處理醫(yī)療事故預(yù)案 為了保護(hù)患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時(shí)、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合“醫(yī)院管理年”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。 一、 目的： 及時(shí)、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序。 二、 預(yù)案的啟動(dòng)： 發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失