【正文】 解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。 （ 2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （ 2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 三級(jí)醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。 病歷討論時(shí)限 （ 1）凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進(jìn)行病例討論。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。如有修改醫(yī)師必須 在修改處簽字及注明修改日期。 （ 4）經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。 附： 住院病人常規(guī)輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（ HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗(yàn)）。 （ 9）如需申請(qǐng)外院會(huì)診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請(qǐng)會(huì)診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián) 系會(huì)診醫(yī)院。 1科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程 （ 1）疑難患者入院 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2次查房，并做好病歷記錄。 （ 6）其他：對(duì)于危重、疑難患者的重要診療方 案改變或重要患者（干部、外賓、醫(yī)?；颊撸┰\療方案的改變，必須報(bào)告科主任，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 （ 2）談話應(yīng)有本院主治醫(yī)師及以上醫(yī)師在場(chǎng)，大手術(shù)或疑難手術(shù)應(yīng)由術(shù)者親自談話。提高術(shù)前、術(shù)后、病理診斷符合率。 （ 2）手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書（協(xié)議書），患者填寫委托書者，可由被委托人簽署?？p合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。 加強(qiáng)圍手術(shù)期醫(yī)患溝通同意書 （ 1） 術(shù)前談話及簽字 在手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者及家屬履行告知義務(wù)，應(yīng)具體、詳細(xì)地告訴患者或家屬手術(shù)及麻醉的方式、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，在患者或家屬同意并簽字后方可開展手術(shù)。 2危重患者管理制度 （ 1）各科在醫(yī)師 交班本上應(yīng)重點(diǎn)對(duì)危重患者進(jìn)行交接班，記錄內(nèi)容。對(duì)不宜搬動(dòng)的危重患者應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后判定其是否需要轉(zhuǎn)入有關(guān)科室病區(qū)，如需轉(zhuǎn)入，各病區(qū)應(yīng)及時(shí)收治，嚴(yán)禁推諉。 （ 9）急診工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)。 急診范圍 凡患者由于疾病發(fā)作、突然外傷及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時(shí)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救。 （ 15）其他經(jīng)醫(yī)師認(rèn)為符合急診搶救條件者。 （ 6）各種搶救物品、器械用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。 報(bào)告的處理 （ 1）醫(yī)務(wù)科或院總值班人員在接到報(bào)告后，應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng)，明示處理意見填寫在《危重患者報(bào)告書》中。 （ 4）嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、疑難病例應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診治。紅腫或視力障礙。必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院搶救小組。 （ 8）各臨床科室應(yīng)選派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師（原則上應(yīng)具有主治醫(yī)師職稱）擔(dān)任 急診醫(yī)療工作。 （ 1）搶救室要求設(shè)備先進(jìn)、齊全，功能格局合理，制度嚴(yán)格，要有各種常見急癥的搶救程序。 （ 5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（ HBsAG、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗(yàn)）、 60 歲以上患者心超、肺功能等檢查單。 ③術(shù)后監(jiān)護(hù)：危重患者術(shù)后先送入 ICU， 經(jīng) 2448h 監(jiān)護(hù)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)；一般患者術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護(hù)人員必須注意加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。 （ 10）手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。 （ 7）出院后復(fù)查、隨訪。 （ 3）各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真查房，注意病情變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)做好病程記錄。除有特殊工作安排的醫(yī)師外，其他醫(yī)師務(wù)必參加此討論。 （ 2）治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、吻合器的應(yīng)用等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后方能進(jìn)行。主治醫(yī)師每日查房 1次。緊急會(huì)診可先通過電話申請(qǐng)會(huì)診，然后補(bǔ)簽會(huì)診申請(qǐng)單。 （ 5）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 上注明。 處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請(qǐng)條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請(qǐng) 。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 （ 5）查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 （ 4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 （ 2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （ 2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代待用法及注意事項(xiàng)。 （ 2）醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。科質(zhì)量管理小組每月進(jìn)行一次自查，院質(zhì)量管理委員會(huì)每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。 2 嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購(gòu)、儲(chǔ)存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀等工作。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 10 元。 對(duì)門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時(shí)書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。 五、結(jié)果評(píng)價(jià)： 院領(lǐng)導(dǎo)小組每周五，每月底和每季度對(duì)三個(gè)工作組的工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改， 不斷完善預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質(zhì)量控制及考核標(biāo)準(zhǔn)。 五、衛(wèi)生技術(shù)人員基培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 有全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基訓(xùn)練計(jì)劃并認(rèn)真落實(shí)，理論測(cè)試與技能考核全員合格度 100%。 值班人員固定落實(shí)，應(yīng)急能力強(qiáng)。 將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。 （ 5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 負(fù) 責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 各科室實(shí)行院、科、醫(yī)師三級(jí)質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎(jiǎng)金掛鉤。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 嚴(yán)格首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細(xì)的記錄。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認(rèn)真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強(qiáng)全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對(duì)患者的損害擴(kuò)大，并將調(diào)查結(jié)果及會(huì)診結(jié)果向患者家屬解釋，對(duì)有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進(jìn)行封存。 對(duì)疑難病例和危重病人要組織科內(nèi)或院內(nèi)會(huì)診，并作好會(huì)診記錄。 1 危重病人或本班期間病情有變化，值班醫(yī)生必須做好本班情況記錄。否則每例次扣款 20元。 2科內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)調(diào)查屬醫(yī)務(wù)人員責(zé)任 (包括病醫(yī)療文書書寫缺陷 )或科室管理不當(dāng)所致，所賠付費(fèi)用由當(dāng)事人及科室相關(guān)人員按院內(nèi)規(guī)定承擔(dān)。 （ 4）首診醫(yī)師邀請(qǐng)其他科室會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會(huì)診，將會(huì)診意見當(dāng)面向首診科室醫(yī)師交待，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助 首診科室進(jìn)行診治。 （ 3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、 失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （ 2）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。對(duì)中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。 （ 2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 （ 5）記錄醫(yī)師簽名。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 8）藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。 （ 2）各科應(yīng)安排高年主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)會(huì)診， 緊急會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)，一般會(huì)診應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 3）疑難患者入院 1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。 夜間或節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因故不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。各專業(yè)組負(fù)責(zé)人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任，配合病房主任管理好其專業(yè)組工作。 （ 3）急診患者手術(shù)方案的確定：由值班高年資醫(yī)師確定，若有處理不了的問題，需向上級(jí)醫(yī)師或有相應(yīng)資歷的醫(yī)師請(qǐng)示或請(qǐng)教；也可組織值班人員討論，以便為患者提供最佳的治療方案。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng)，當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。 （ 3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如 B 超、拍中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 片、 CT、 MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。 （ 4）除危重患者所在科室外，相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 （ 5）參加搶救的醫(yī)戶人員在搶救時(shí)要嚴(yán)肅認(rèn)真、緊張而有序的 工作，對(duì)急診病人應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心。需轉(zhuǎn)急診科做觀察治療的，首診醫(yī)師應(yīng)給出診斷和治療方案。 （ 5）出血、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、腹瀉、嚴(yán)重脫水、休克等。遇有重大搶救事件，根據(jù)病情立即啟動(dòng)應(yīng)急方案。 報(bào)告的范圍 下列患者必須立即報(bào)告： （ 1）入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外危及生命安全的。 （ 3）產(chǎn)科患者分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。 （ 2）搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。 （ 7）發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。 （ 13）急診患者不受劃分區(qū)分級(jí)限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與接收醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方能轉(zhuǎn)院。 （ 6）搶救時(shí)由值班醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織搶救，必要時(shí)請(qǐng)二線和科主任組織搶救。 （ 6）醫(yī)務(wù)科收到《危重患者報(bào)告書》后，必須立即下科室，對(duì)危重患者進(jìn)行訪視。 （ 5）其他所須的各種知情同意談話單。 （ 2） 報(bào)告 當(dāng)遇有緊急手術(shù)而超出當(dāng)班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時(shí)，在采取急救措施的同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。 （ 6）急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。 （ 2）盡快進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，及時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房 盡快明確診斷。 （ 4）手術(shù)者的確定 ①小型手術(shù)至少有 1 名本院高年住院醫(yī)師上臺(tái)； ②中型手術(shù)至少有 1 名本院主治醫(yī)師上臺(tái)； ③大型手術(shù)至少有 1 名本院副主任醫(yī)師（或以上人員）上臺(tái)。普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)病房主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 以及護(hù)士長(zhǎng)等進(jìn)行術(shù)前查房討論，確定治療方案手術(shù)時(shí)間以及人員安排。 （ 4）對(duì)疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫 好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 （ 4）會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主治醫(yī)師以上人員逐項(xiàng)填寫，不得缺項(xiàng)，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室（病區(qū)）、申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、簡(jiǎn)明病情摘要及請(qǐng)求會(huì)診目的。 （ 2）醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一 個(gè)內(nèi)容。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位 ；溶液劑以