【正文】 婦科常見(jiàn)疾病的孕前咨詢(xún)要點(diǎn) 國(guó)家衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷專(zhuān)家組成員 南京醫(yī)科大學(xué) 教授、博士生導(dǎo)師 江蘇省人民醫(yī)院 產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師 南京 孫麗洲 20231210 ? 國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目（國(guó)家孕前優(yōu)生項(xiàng)目）于 2023年 4月正式啟動(dòng) ? 2023年試點(diǎn)范圍覆蓋到全國(guó) 60%縣（市、區(qū)） ? 免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查基本服務(wù)內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢(xún)指導(dǎo)等 19項(xiàng) ? 國(guó)家人口計(jì)生委先后印發(fā)和編寫(xiě)了： ? 《 國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范（試行） 》 ? 《 孕前優(yōu)生 —— 健康教育指南 》 ? 《 孕前優(yōu)生 —— 體格檢查指南 》 ? 《 孕前優(yōu)生 —— 臨床檢驗(yàn)操作指南 》 ? 《 孕前優(yōu)生 —— 婦科超聲檢查指南 》 ? 《 孕前優(yōu)生 —— 優(yōu)生咨詢(xún)指南 》 ? 《 孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊(cè) 》 ? 供試點(diǎn)地區(qū)試用 《 孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊(cè) 》 ? 指導(dǎo)試點(diǎn)縣服務(wù)人員科學(xué)規(guī)范開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本書(shū)分四大部分 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ? 超聲常規(guī)檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ? 體格檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ? 病史詢(xún)問(wèn)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ? 內(nèi)容涵蓋： ? 檢查結(jié)果判斷 ? 常見(jiàn)疾病、癥狀、體征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ? 孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議 ? 并將風(fēng)險(xiǎn)人群分為六類(lèi) ? A類(lèi) ：孕前不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，通過(guò)改變或戒除不良生活方式、規(guī)避有害環(huán)境因素即可轉(zhuǎn)為一般人群。 ? B類(lèi) ：目前有有效的醫(yī)學(xué)治療手段，通過(guò)治療即可轉(zhuǎn)為一般人群。 ? C類(lèi) ：目前的醫(yī)療手段雖然難以治愈，但通過(guò)醫(yī)療干預(yù)可以控制疾病，在密切的醫(yī)療監(jiān)測(cè)下可以妊娠。 ? D類(lèi) ：孕前需作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)，孕期應(yīng)做產(chǎn)前診斷。 ? X類(lèi) ：不宜妊娠。 ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，若對(duì)象存在以上五類(lèi)中的兩項(xiàng)及以上的情況，按就高不就低的原則，定為風(fēng)險(xiǎn)更高等級(jí)，同時(shí)要針對(duì)較低等級(jí)的情況給予相應(yīng)的干預(yù)和指導(dǎo)。 ? U類(lèi) ：不確定。 ? 在初診結(jié)果匯總之后，暫無(wú)法做出明確的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，需進(jìn)一步檢查才能確定人群分類(lèi)，最終要?dú)w類(lèi)至 A、 B、 C、 D、 X或一般人群中。 ? 各級(jí)技術(shù)服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員可根據(jù)分類(lèi)原則，發(fā)現(xiàn)和識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，科學(xué)界定風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)為計(jì)劃懷孕夫婦提供準(zhǔn)確、適宜的孕前優(yōu)生指導(dǎo)建議。 ? 盆腔炎 ? 子宮內(nèi)膜異位癥 ? 子宮肌瘤 ? 卵巢囊腫 ? 宮頸病變 婦科常見(jiàn)疾病包括： 【 盆腔炎 】 Pelvic inflammatory diseade， PID ? 盆腔炎（ Pelvic inflammatory diseade，PID） ? 指女性上生殖道及其周?chē)M織的炎癥 ? 主要包括： ?子宮內(nèi)膜炎（ endometritis） ?輸卵管炎（ salpingitis） ?輸卵管卵巢膿腫 （ tuboovarian abscess， TOA ?盆腔腹膜炎（ peritonitis） ? 從女性外生殖器官的構(gòu)造可以看出：女性的陰道口與尿道口、肛門(mén)鄰近，而陰道口是女性?xún)?nèi)生殖器官與外界相通的開(kāi)口，因此女性生殖器官容易受到外界致病因素的侵?jǐn)_。但是，女性生殖道、生殖器官在解剖和功能方面有其比較完善的自然防御系統(tǒng)，因此并不會(huì)稍有病原體侵犯即引起婦科感染。這種自然防御系統(tǒng)包括： ? (1)女性外陰的大、小陰唇兩側(cè)相合，像兩道門(mén)一樣將陰道口、尿道口遮掩起來(lái)。 ? (2)女性骨盆底有許多肌肉組織。在這些盆底肌肉的作用下，使陰道口平時(shí)處于閉合狀態(tài)，陰道前、后壁緊貼，從而抵御外界致病因素的侵入。但對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦而言，陰道壁比較松馳，這項(xiàng)功能會(huì)有所減弱。 ? (3)婦女卵巢分泌的雌激素能促使陰道上皮細(xì)胞增生變厚，對(duì)病原體的抵抗力增強(qiáng)。另外，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)含有豐富的糖原，而正常婦女的陰道中寄生著一種叫陰道乳酸桿菌的細(xì)菌，它能使這些糖原分解為單糖，再分解成乳酸，使陰道內(nèi)環(huán)境呈酸性， pH值保持在 42～ 5。那些宜于在堿性環(huán)境中生長(zhǎng)的病原體因此會(huì)受到抑制，這就是陰道的自?xún)糇饔谩? ? (4)在卵巢分泌的性激素的作用下，子宮頸粘膜的腺體能分泌出堿性粘液，形成粘液栓，堵塞宮頸管，將子宮頸管與外界環(huán)境隔離開(kāi)；粘液栓內(nèi)含乳鐵蛋白、溶菌酶，可抑制細(xì)菌侵入子宮內(nèi)膜，曾有報(bào)道：在宮頸粘液栓的下 1/3可以查出細(xì)菌，而粘液栓的上 2/3則沒(méi)有細(xì)菌查出。這可以說(shuō)明，宮頸粘液栓對(duì)防止細(xì)菌上行感染有重要作用。另外，宮頸內(nèi)口平時(shí)也處于閉合狀態(tài)，同樣可以阻止病原體的入侵。 ? (5)隨著卵巢分泌的性激素的周期性變化，育齡期婦女的子宮內(nèi)膜也發(fā)生周期性的剝脫，產(chǎn)生月經(jīng)。隨著子宮內(nèi)膜的剝脫和經(jīng)血的排出，侵入宮腔的病原體也得到清除的機(jī)會(huì)。 ? (6)輸卵管粘膜的上皮細(xì)胞有些分化成纖毛細(xì)胞，這些纖毛能夠向子宮方向擺動(dòng)，加之輸卵管的蠕動(dòng)作用，都會(huì)對(duì)侵入輸卵管的致病菌起到清除作用。 ? 陰道生態(tài)平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。 ? 盆腔炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見(jiàn)的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。 ? 盆腔炎多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女 ? 初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生盆腔炎 ? 按其發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)可分為急性與慢性?xún)煞N。 ? 是婦女常見(jiàn)病之一。 ? 盆腔炎癥主要是指子宮、輸卵管、卵巢出現(xiàn)的 炎癥的滲出、充血、水腫 等一些炎性的表現(xiàn)。 ? 由于輸卵管、卵巢統(tǒng)稱(chēng)附件，且輸卵管發(fā)炎時(shí)常波及“近鄰”的卵巢。因此，又有附件炎之稱(chēng)。 ? 根據(jù)病原體的差異，盆腔炎又可分為兩大類(lèi)， 一類(lèi)稱(chēng)為“特異性盆腔炎”， 包括由淋球菌、結(jié)核桿菌以及由分娩所致的炎癥 (即產(chǎn)褥感染 )。 ? 另一類(lèi)稱(chēng)為“ 非特異性盆腔炎 ”， 指此類(lèi)炎癥的病原體與病因均無(wú)特異性， ? 由于醫(yī)療條件的限制或?qū)D科小手術(shù)的無(wú)菌操作重視不足以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用等原因，盆腔炎仍不罕見(jiàn) . ? 常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌、 鏈球菌 、大腸桿菌、 厭氧菌 及性傳播病原體，如 淋菌 、支原體、 衣原體等。 ? 經(jīng)淋巴、血行或直接蔓延至盆腔而引起。 ? 常見(jiàn)急性子宮內(nèi)膜炎、 子宮肌炎 、輸卵管炎、 輸卵管積膿 、輸卵管卵巢膿腫、 盆腔結(jié)締組織炎 、盆腔腹膜炎， ? 嚴(yán)重者可引起 敗血癥 及膿毒血癥。 ? 如不及時(shí)控制，可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。 ? 【 臨床表現(xiàn) 】 ? 典型癥狀是發(fā)熱，下腹疼痛拒按， 白帶 量多，呈膿性。 ? 可伴乏力， 腰痛 ， 月經(jīng)失調(diào) 。 ? 病情嚴(yán)重者為可見(jiàn) 高熱 、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振。 ? 如有 腹膜炎 則出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。 ? 如有膿腫形成，位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、 尿痛 ；位于后方可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，如 里急后重、 肛門(mén)墜脹 、腹瀉和排便困難等。 ? 出現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，常伴有其他部位膿腫病灶。 ? 【 危害 】 ?由于盆腔瘀血，患者可有月經(jīng)增多， ?卵巢功能損害可有月經(jīng)失調(diào)， ?輸卵管粘連阻塞時(shí)可致不孕。 ?導(dǎo)致宮外孕。 ?藥物治療是目前治療盆腔炎最好的方法 ? 正常情況下，分泌物使陰道具有自?xún)艉头烙δ埽^(guò)度沖洗改變了陰道酸堿度，反而給病菌繁殖提供了方便。 ? 子宮內(nèi)膜炎會(huì)引起月經(jīng)失調(diào)，卵巢的表面炎癥也會(huì)引起 內(nèi)分泌失調(diào) 造成月經(jīng)紊亂。 ? 盆腔感染可表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、食欲不振，腰酸背痛，白帶增多， ? 常在勞累、性生活后、月經(jīng)前后加重。 ? 有宮頸舉痛、子宮壓痛、附件包塊等。 ? 患盆腔炎后，如果輸卵管也受累，造成管腔粘連，完全阻塞，可影響日后的妊娠，引起不孕；如果炎癥僅限于盆腔結(jié)締組織，輸卵管未受累，則不影響生育功能。 ? 盆腔炎性疾病后遺癥即 慢性盆腔炎 ， ? 主要病理表現(xiàn)是組織的破壞，廣泛的粘連、增生，以及斑痕的形成，從而導(dǎo)致了臨床上常見(jiàn)的輸卵管的堵塞；形成輸卵管卵巢包塊；輸卵管傘端的閉鎖，造成了輸卵管的積水； 骶韌帶增生變厚，可使子宮固定。導(dǎo)致不孕。 ? 盆腔炎性后遺癥一般會(huì)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： ? ：輸卵管粘連阻塞可致不孕。急性盆腔炎性疾病后不孕發(fā)生率為 20%～ 30%。 ? ：盆腔炎性疾病后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的 8—10倍。 ? ：炎癥形成的粘連、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。約 20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常發(fā)生在盆腔炎性疾病急性發(fā)作后的 4～ 8周。 ：由于盆腔炎性疾病造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞，局部防御機(jī)能減退，若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。有盆腔炎性疾病病史者，約 25%將再次發(fā)作。 ? ? 危害 – 導(dǎo)致女性不孕的發(fā)生 – 盆腔炎對(duì)女性朋友最為嚴(yán)重的影響也就是會(huì)導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，盆腔炎拖延得久了會(huì)直接影響到子宮、輸卵管的功能，尤其是慢性盆腔炎，會(huì)致使輸卵管僵化或阻塞，會(huì)嚴(yán)重影響精子的運(yùn)行與卵子的輸送，最終引發(fā)不孕癥。 宮外孕 ? 慢性輸卵管炎是最常見(jiàn)于擾受精卵正常運(yùn)行的因素，為輸卵管妊娠的常見(jiàn)和主要原因。國(guó)外有報(bào)道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險(xiǎn)增加 。 ? 彌漫性腹膜炎 ? 炎癥的發(fā)展和蔓延可以擴(kuò)散到子宮最外層的漿膜層，漿膜層是子宮與盆腔其他器官相聯(lián)系的部分。炎癥可以導(dǎo)致盆腔腹膜炎，繼續(xù)發(fā)展、加重會(huì)形成彌漫性盆腔腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹。因?yàn)楦鼓っ娴难仔詽B出和纖維素的覆蓋可以引起腸粘連，也可以形成膿腫，急性期治療不及時(shí)可以發(fā)展成慢性盆腔炎，導(dǎo)致不孕。 ? 檢查 ? 臨床癥狀： 慢性為下腹部墜脹，疼痛及腰底部酸痛，常在勞累、性生活后及月經(jīng)前后加劇。其次是月經(jīng)異常，月經(jīng)不規(guī)則。病程長(zhǎng)時(shí)部分婦女可出現(xiàn)精 神不振、周身不適、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。急性為下腹痛、發(fā)燒、陰道分泌物增多，腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性生活后加重。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、 食欲不振。 ? 白帶常規(guī)： 主要檢查陰道清潔度、細(xì)菌性陰道病括霉菌、滴蟲(chóng)等。 ? 病原體培養(yǎng)： 檢查分泌物是否含有沙眼衣原體以及其他感染性病菌，為臨床治療提供依據(jù)。 ? B超檢查： 主要是 B型或灰階超聲掃描、攝片，這一技術(shù)對(duì)于識(shí)別來(lái)自輸卵管、卵巢及腸管粘連一起形成的包塊或膿腫有85%的準(zhǔn)確性。但輕度或中等度的盆腔炎很難在 B型超聲影象中顯示出特征。 ? 治療 ? 目前西醫(yī)多以抗生素治療為主，對(duì)控制盆腔炎急性期敏感細(xì)菌感染較為有效，但對(duì)于盆腔炎性后遺癥，效果不盡如人意。 ? 中藥以辨證論治為主，結(jié)合多種外治方法，臨床效果較好。 常用的有金雞膠囊，它的主要成分是金櫻根，雞血藤，兩面針等，主要功能是活血，補(bǔ)血、行血、舒筋活絡(luò)、行氣止痛的作用對(duì)治療盆腔炎性后遺癥效果顯著。