【正文】 醫(yī)院 管理制度與 崗位 職責(zé) 第一節(jié) 醫(yī)院管理制度 會(huì)議制度 一、院長(zhǎng)辦公會(huì) 院長(zhǎng)辦公會(huì)由院長(zhǎng)主持，一般每周一次。 院長(zhǎng)辦公會(huì)由院委會(huì)成員參加。亦可根據(jù)會(huì)議內(nèi)容，由主持人確定其他有關(guān)人員參加會(huì)議。為便于溝通情況和及時(shí)交換意見(jiàn)，可邀請(qǐng)其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與會(huì)。院長(zhǎng)辦公會(huì)的議題，由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)商定。各職能科室提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)研究決定的問(wèn)題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長(zhǎng)匯報(bào)后，安排議程與時(shí)間。 院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定的問(wèn)題，由分管院長(zhǎng)與有關(guān)職能科室組織實(shí)施，并及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。 二、院周會(huì) 院周會(huì)由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床（醫(yī)技）、科室主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長(zhǎng)參加。每周召開(kāi)一次，周五下午進(jìn)行。 院周會(huì)由副院長(zhǎng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。 三、科主任例會(huì) 科主任例會(huì)由分管院長(zhǎng)主持，主要內(nèi)容總結(jié)當(dāng)周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、重危病人管理、制度落實(shí)、服務(wù)態(tài)度以及教學(xué)和科研工作情況，布置下周任務(wù)。 四、門診例會(huì) 門診例會(huì)每月一次，由分管院長(zhǎng)或門診主任主持，所有門診科室負(fù)責(zé)人參加。主要總結(jié)當(dāng)月門診工作，包括醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關(guān)問(wèn)題。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室的工作。 五、醫(yī)院 工作信息發(fā)布會(huì) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度向全院職工或科室負(fù)責(zé)人發(fā)布一次院內(nèi)信息，主要介紹醫(yī)療教學(xué)、物資供應(yīng)、財(cái)政收支、基本建設(shè)、技術(shù)培訓(xùn)、思想工作、黨團(tuán)建設(shè)等方面的情況。 六、鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì) 定期召開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，聽(tīng)取匯報(bào)、安排任務(wù)，開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，抓好鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的管理。 院總值班制度 一、 院總值班由院委會(huì)成員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事宜。 二、值班 時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。 三、值 班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間 工作人員的工作情況。 四、 值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，如巡視病房或有事離開(kāi)值班室時(shí)，要及時(shí)將去向告訴電話總機(jī)值班員，以便尋找。 五、 值班期間發(fā)生的重要問(wèn)題，如值班人員無(wú)力解決，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 六、 做好值班記錄，于第二日上班后向院 長(zhǎng) 簡(jiǎn)要通報(bào)值班情況。 七、 值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時(shí)發(fā)生的問(wèn)題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。 八、 值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，經(jīng)院 長(zhǎng) 同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。 九、 每班交班前，清掃室內(nèi)衛(wèi)生，認(rèn)真做好固定資產(chǎn)交接班。 院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 一、 院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常 深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 二、 深入科室檢查、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、及后勤保證、職工思想、服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，聽(tīng)取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 三、 院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。 四、 院領(lǐng)導(dǎo)要參加業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 社會(huì)監(jiān)督制度 一、 醫(yī) 院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見(jiàn)箱，并有專人負(fù)責(zé)管理。 二、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽(tīng)取和了解所在地區(qū)群眾的反映與 意見(jiàn)。 三、不定期向病人發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。 四、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開(kāi)有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見(jiàn)。 五、醫(yī)院須實(shí)施下列公開(kāi)制度。 （一） 上崗人員負(fù)佩戴附有本照片、姓名和編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。 （二） 公開(kāi)張?zhí)l(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。 （三） 公開(kāi)主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)常用藥品價(jià)格和撲自費(fèi)藥品品種。 （四） 對(duì)出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。 （五） 公開(kāi)專家門診姓名、職稱、專科、時(shí)間、掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。 （六） 公開(kāi)重大檢查和手術(shù)的時(shí)間安排。 （七） 公開(kāi)張貼 致病人及家屬的公開(kāi)信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定 。 接待工作暫行規(guī)定 一、 凡來(lái)院檢查指導(dǎo)工作的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)邀來(lái)院幫助工作和協(xié)作單位和客人，其工作日程、食宿、用車、購(gòu)買返程車票等接待工作，均由 醫(yī)院 具體負(fù)責(zé)安排。所需經(jīng)費(fèi)按照規(guī)定辦理。 二、 來(lái)客盡量就近安排住宿。需 醫(yī) 院負(fù)擔(dān)住宿費(fèi)的，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得超標(biāo)準(zhǔn)安排。 三、 來(lái)客就餐采用工作餐和招待餐兩種形式，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)或請(qǐng)來(lái)指導(dǎo)工作的專家，經(jīng)院長(zhǎng) 批準(zhǔn)，可安排接待餐 （其余人員安排工作餐）。 四、 嚴(yán)格接待審批手續(xù)，縮小接待范圍。接 待客人 中午不飲酒 ，不得擅自提高接待標(biāo)準(zhǔn)。 五、 審批手續(xù)：凡來(lái)客食宿接待，事先確定人數(shù)、費(fèi)用限額，填寫來(lái)客用餐申請(qǐng)單， 報(bào) 經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。不履行批準(zhǔn)手續(xù)，費(fèi)用不予報(bào)銷。 六、 接待來(lái)客使用汽車，一般只在市區(qū)內(nèi)使用，若需長(zhǎng)途用車，需經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 崗前教育制度 一、醫(yī)院要對(duì)每年新分到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于一周。 二、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容： （一）政治思想教育。 （二）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。 （三）醫(yī)德規(guī)范教育。 （四）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。 （五）當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療衛(wèi)生工作概況及本院情況。 （六）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。 三、崗前教育要由院方考核，合格者方可上崗。 四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。 五、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評(píng)價(jià)。 信訪工作制度 一、 醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)要有一名負(fù)責(zé)同志分管信訪工作。 二、 領(lǐng)導(dǎo)干部要定期接待來(lái)訪群眾，原則上每半月一次。 三、 各科室對(duì)群眾的來(lái)信、來(lái)訪要有專人負(fù)責(zé)，逐件進(jìn)行登記（登記內(nèi)容包括來(lái)信、來(lái)訪人的姓名 、單位或住址，反映的主要問(wèn)題和要求及處理結(jié)果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。 四、 對(duì)群眾來(lái)信、來(lái)訪、提出問(wèn)題的答復(fù)和處理，要按各部門的職責(zé)權(quán)限辦理。對(duì)于超出自己權(quán)限的問(wèn)題，要以一定形式呈請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示或商請(qǐng)有關(guān)部門協(xié)助處理。 五、 上級(jí)機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)批辦的問(wèn)題，應(yīng)交有關(guān)部門進(jìn)行處理。黨辦、院辦對(duì)轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪事項(xiàng)要及時(shí)催辦。 六、 對(duì)重要事件的處理結(jié)果，要按有關(guān)要求將情況整理出材料歸檔備查。 衛(wèi)生制度 一、院愛(ài)衛(wèi)生會(huì)要宣傳“除四害，講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立講衛(wèi)生光榮、不衛(wèi)生恥辱的良好風(fēng)尚。 二、各 單位都要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物垃圾處理，防止污染和交叉感染。 三、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生活動(dòng)。地面衛(wèi)生要長(zhǎng)期保持清潔，隨時(shí)打掃。 四、 衛(wèi)生認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比，定期公布檢查結(jié)果。 五、有計(jì)劃地植草、種樹、美化環(huán)境。 六、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無(wú)害化處理。 病案室管理制度 一、日常管理 。 ，應(yīng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。 ，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。 二、病案保管制度 。 。 ，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。 ，做好防火、防潮、防丟失工作。 。 。 三、病案供應(yīng)制度 ，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 ，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。 ，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。 ，但必須于當(dāng)日歸還。 (1)尸體解剖。 (2)核對(duì)標(biāo)本。 (3)醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。 四、編目工作制度 、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的 ICD9編碼。 ，力求準(zhǔn)確。 進(jìn)修人員管理制度 一、進(jìn)修人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時(shí)上、下班，自覺(jué)參加業(yè)務(wù)活動(dòng)和政治學(xué)習(xí)，并服從所在科室安排，參加科室的各項(xiàng)活動(dòng)。 二、進(jìn)修人員在醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)期間，要在醫(yī)院工作人員指導(dǎo)下開(kāi)展工作。 三、進(jìn)修人員工作一段時(shí)間后，根據(jù) 科室工作需要，由所在科室 業(yè)務(wù)院長(zhǎng) 申辦臨時(shí)處方權(quán)。進(jìn)修人員無(wú)權(quán)出具轉(zhuǎn)診、傷殘鑒定、計(jì)劃生育、調(diào)換工種等病情證明。 四、進(jìn)修人員應(yīng)自覺(jué)愛(ài)護(hù)醫(yī)院公共財(cái)物和醫(yī)療、教學(xué)、科研資料，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，無(wú)權(quán)借閱、收藏、拿、帶醫(yī)院病歷， X 光片，心電圖等資料和標(biāo)本。 五、接受進(jìn)修人員的科室，應(yīng)由一名主治醫(yī)師以上職稱人員負(fù)責(zé)帶教，具體制定進(jìn)修計(jì)劃，并組織落實(shí)。 醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度 一、醫(yī)院必須建立和健全醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度。 二、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫病案首頁(yè)、出院卡片、出入 院登記，并按時(shí)填報(bào)病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)。 門診各科應(yīng)填寫好病員流動(dòng)情況和門診登記。 醫(yī)技科室做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 三、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院人數(shù)、治愈率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、手術(shù)診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥等。 四、及時(shí)收集統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)、整理、登記、匯總，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)提交統(tǒng)計(jì)報(bào)告。 （一）“日?qǐng)?bào)”每日上午九時(shí)報(bào)出（假日等特殊情況例外）。 （二）“月報(bào)”于下月 5 日前報(bào)出。 （三）“季報(bào)”于下季頭一個(gè)月 10。日前報(bào)出 （四）“半年報(bào)”于 7 月 15 日前報(bào)出。 （五）“年報(bào)”于下年 1 月 20 日前報(bào)出。 （六）“全年統(tǒng)計(jì)匯編”于下年第一季度內(nèi)報(bào)出。 （七）“住院病人病疾分類年報(bào)”于下年 1 月 15 日?qǐng)?bào)出。 五、統(tǒng)計(jì)室人員要分工明確，責(zé)任清楚，做好各種統(tǒng)計(jì)資料的分類保管工作，遵守保密制度，保證及時(shí)提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 病歷質(zhì)量控制制度 一、 病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。 二、 對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn) 后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。 三、 質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。 門診工作制度 一、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任負(fù)責(zé)本科的門診工作。 二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任。要求門診醫(yī)師相對(duì)穩(wěn)定，護(hù)士一般較長(zhǎng)期固定。 三、對(duì)疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。 四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個(gè)半天。 五、對(duì)患者要進(jìn)行認(rèn)真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期檢查，每月評(píng)分一次，上報(bào)院長(zhǎng)，并送有關(guān)科室。 六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確、及時(shí)。 七、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計(jì)劃地收容患者住院治療。 八、做好 分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。 九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排患者就診。 十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。 十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟(jì)便宜的檢查和治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負(fù)擔(dān)。 十二、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時(shí)，要提出書面診治意見(jiàn)。 十三、門診各科根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī) 、操作規(guī)程以及崗位責(zé)任制，并認(rèn)真做好登記、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等工作。 十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。認(rèn)真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴(yán)守工作崗位。人員調(diào)換時(shí)，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表公布。實(shí)行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。 手術(shù)室一般工作制度 一、凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、衣服及口罩，離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，應(yīng)更換外出衣及鞋子。 二、院外來(lái)參觀、學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)者，須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部批準(zhǔn)，并應(yīng)有固定地點(diǎn)。 三、各科擇期手術(shù) ，應(yīng)在手術(shù)前一日上午 10 點(diǎn)半以前送手術(shù)通知單，急診搶救手術(shù)，可先口頭通知，后補(bǔ)手術(shù)通知單。 四、手術(shù)按手術(shù)通知單時(shí)間進(jìn)行，必須準(zhǔn)時(shí)到位，不得隨意更改。特殊情況與護(hù)士聯(lián)系。 五、術(shù)前 30 分鐘接病人，隨帶病歷，并詳細(xì)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位及藥敏試驗(yàn)、術(shù)前用藥。病員入室后，巡回護(hù)士應(yīng)復(fù)查一遍，注意病人手術(shù)部位