質(zhì)量管理案例分析(ppt53頁)3(已修改)
2025-01-31 16:50 本頁面
【正文】 質(zhì)量管理案例分析 北京市紅十字血液中心 來力 1 高 中 低 很低 最低限度 可以忽略 10 10 2 10 4 10 6 10 3 10 5 1:x (log 比例 ) 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 1 1 英國國立衛(wèi)生中心統(tǒng)計(jì)， Dr K Calman 1996 截至 (11/96): 英國發(fā)生 1次獻(xiàn)血后感染 雷擊 鐵路交通事故 足球運(yùn)動(dòng) 汽車交通事故 流行性感冒 每日吸 10支煙 HIVHCV輸注細(xì)菌污染的血小板引起敗血癥 P P醫(yī)學(xué)產(chǎn)生差錯(cuò)的非唯一性 一年內(nèi)導(dǎo)致死亡 2 輸血服務(wù)機(jī)構(gòu) 差錯(cuò)和質(zhì)量事故的產(chǎn)生原因 不合格血 原輔材料 供應(yīng)商 設(shè)備 方法或技術(shù) 環(huán)境 人員 獻(xiàn)血者 物理性損傷 細(xì)菌污染 安全性 純度 有效性 3 輸血存在的潛在風(fēng)險(xiǎn) 1. 獻(xiàn)血者自身具有傳染性病原體 2. 的風(fēng)險(xiǎn) 3. 血液采集過程帶來的風(fēng)險(xiǎn) 4. 血液制備過程帶來的風(fēng)險(xiǎn) 5. 血液交付和臨床使用過程中的風(fēng)險(xiǎn) 4 案例 1河南上菜縣文樓村 ? 由于非法采集血漿活動(dòng)以及采漿不規(guī)范操作所致艾滋病疫情 5 河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情 ? 衛(wèi)生部在國務(wù)院新聞辦公室舉行的一次新聞發(fā)布會(huì)上，公布了１９９５年以來河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情。 ? 文樓村共６個(gè)自然村，全村３１７０人，１９９５年前有償獻(xiàn)血員大約１３１０人。 ? １９９９年１１月，河南省衛(wèi)生廳調(diào)查有償獻(xiàn)血員艾滋病病毒陽性率４３ .４８％； ? 2023年４月，衛(wèi)生部再次組織對文樓村艾滋病病毒感染情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查１６４５人，陽性３１８例，陽性率１９ .３３％，其中１９９５年前有償獻(xiàn)血員５６８人，發(fā)現(xiàn)陽性感染者２４４例，陽性率為４２ .９６％， ? 6 從１９９５年以來共死亡３１人 其中經(jīng)確證的艾滋病人死亡８人 初篩陽性死亡２２人 7 感染原因是違規(guī)手工“單采血漿” ? 手工單采血漿是指把采到的人血經(jīng)離心機(jī)分離，取走血漿后再把紅細(xì)胞回輸給供血漿者，使其能很快恢復(fù)。 ? 手工單采血漿工作中要將血漿離心，本應(yīng)每人分開單獨(dú)操作。然而，有些單采血漿站為了節(jié)約成本，經(jīng)常將不同人的血液混合后離心，再分別將紅細(xì)胞回輸給賣漿者，這便造成血漿大面積污染。 8 如何獲取各種血液成分 手工分離法 根據(jù)血液中各種成分的 密度不同，用離心機(jī)將全血 進(jìn)行離心分層，然后再分別 獲取不同的成分。這是新鮮全血提取后混合制成的血漿。 機(jī)器單采法 使用現(xiàn)代化的血細(xì)胞分離 機(jī)直接從單個(gè)獻(xiàn)血員身上獲 取某一種血液成分。 9 血細(xì)胞分離原理 通過比重分離 用特殊儀器采集 10 案例 2吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件 ? 2023年 9月 28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市 1名艾滋病患者，患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省衛(wèi)生廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查 ? 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給此患者提供手術(shù)輸血的 3名供血者中，有 1名有償供血者于 2023年 10月 20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。這名供血者曾于 2023年 1月至 2023年 7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血 15次 11 德惠市醫(yī)院事件 ? ２５名患者接受血液 ? ６人在開展調(diào)查之前已死亡 ? 確定通過血液傳播共造成１８人染病，其中３人（在確認(rèn)為艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治療 ? 供血者宋某２名性伴及其中１名性伴的配偶已被查實(shí)染上了艾滋病病毒。 12 何以多次獻(xiàn)血竟都未被發(fā)現(xiàn)攜帶艾滋病病毒？ ? 最多的一種說法是，宋某在第一次辦獻(xiàn)血證時(shí)是經(jīng)過驗(yàn)血環(huán)節(jié)的，由于后來每次“獻(xiàn)血”都要讓血站的工作人員抽取份錢，所以在以后“獻(xiàn)血”中
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