質(zhì)量管理案例分析(ppt53頁)3-文庫吧在線文庫
【正文】 行為 ? 下意識地解決緊急情況下出現(xiàn)的問題 – 例如 在繁忙的交叉路口方向燈壞了 – 下意識的產(chǎn)生解決方案 – 繼續(xù)還是停止？ 45 意外事故的發(fā)生 隱性潛在因素 + 顯性人為差錯 = 意外事故 46 差錯分析 ? 隨機的 – 無規(guī)律 – 由于偶發(fā)的錯誤 – 通常是因為缺乏培訓(xùn) ? 系統(tǒng)的 – 有一定的規(guī)律 – 定期發(fā)生 – 常見的原因 – 通常是由于系統(tǒng) /程序不完善 47 系統(tǒng)差錯 “ 我們必須停止埋怨并開始關(guān)注我們的體系。但醫(yī)院證明不了血液合格，又證明不了原告在手術(shù)前就患有丙肝，還證明不了原告在手術(shù)后因其他原因感染丙肝，而自己的采血行為卻恰恰不符合有關(guān)規(guī)定的要求，事后經(jīng)法醫(yī)鑒定證明輸血與感染的概率達 80％左右（本案已經(jīng)不可能對原輸血實物進行檢驗），被告不能舉證免責(zé)事由存在，法官依特殊過失推定思路判定醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任 ? 患方必須證明醫(yī)方的行為與損害結(jié)果之間具有事實因果關(guān)系，在輸血感染病毒訴訟中，只要患方能夠證明其經(jīng)醫(yī)方輸血后一定時間內(nèi)感染了病毒，就可以推定醫(yī)方有過失。當(dāng)醫(yī)方支出的預(yù)防成本可以防止較大的社會成本的發(fā)生時，那么就可以說適用過失推定原則造成的成本支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于不適用該原則時所造成的社會成本，因此也就可以說過失推定是有助于預(yù)防事醫(yī)療故發(fā)生的，是有效率的。原告主張在輸血后 9天發(fā)現(xiàn)患上肝炎，要求醫(yī)院和血站賠償人身損害 4萬元。圳市惠澤公司 JL— 強化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。專家確認(rèn)， 19人被感染了艾滋??！ 21 事實認(rèn)定 ? 2023年 6月 22日，北安農(nóng)墾法院做出了一審判決。這是新鮮全血提取后混合制成的血漿。 ? 文樓村共６個自然村，全村３１７０人，１９９５年前有償獻血員大約１３１０人。隨后，省衛(wèi)生廳立即進行了追蹤調(diào)查 ? 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給此患者提供手術(shù)輸血的 3名供血者中，有 1名有償供血者于 2023年 10月 20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。 22 處理 ? 據(jù)北安農(nóng)墾法院審理認(rèn)定，黑龍江建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院的三名被告人在擔(dān)任負(fù)責(zé)人期間，違反《中華人民共和國獻血法》及《黑龍江省獻血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪 ? 衛(wèi)生科科長兼職工醫(yī)院院長，案發(fā)時已退休，有期徒刑 2年，處以相應(yīng) 的罰金 ? 農(nóng)場職工醫(yī)院副院長，案發(fā)時已繼任院長，有期徒刑 5年，處以相應(yīng) 的罰金 ? 建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院門診部主任兼檢驗室負(fù)責(zé)人，有期徒刑10年，處以相應(yīng) 的罰金 23 案例 4深圳市婦兒醫(yī)院嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件的分析和處理 ? 該院 1998年 4月 3日至 5月 27日，共計手術(shù) 292例，至 8月 20日止，發(fā)生感染 166例，切口感染率為 % ? 感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤未達到滅菌效果。按照國家衛(wèi)生部門的相對規(guī)定，發(fā)生這種大面積感染之后要在第一時間封閉手術(shù)現(xiàn)場，對手術(shù)當(dāng)中所使用的材料、器械等進行留樣封存，馬上進行細(xì)菌培養(yǎng)，確定感染源 ? 醫(yī)院自制點眼藥，多份患者在使用后有不良反應(yīng)記錄，后做培養(yǎng)有綠膿桿菌 ? 手術(shù)醫(yī)療器械、人工晶體等都是從上海違規(guī)私自攜帶過來 25 責(zé)任認(rèn)定 ? 手術(shù)是由上海的一家科技貿(mào)易公司組織實施的，按照我國衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院不能和非醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)合作，但是宿州市立醫(yī)院和這家上海舜春楊科技貿(mào)易公司居然已經(jīng)違規(guī)違法合作長達 2年多，公司沒有食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，所使用的進口人工晶體也未經(jīng)注冊 ? 院方在手術(shù)醫(yī)療器械消毒等諸多環(huán)節(jié)都存在管理混亂的問題 26 處理 ? 經(jīng)過安徽省衛(wèi)生廳事故調(diào)查組認(rèn)定，此次醫(yī)療事故是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范引起的一起后果嚴(yán)重、影響極壞的醫(yī)源性感染事故 ? 取消了宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號 ? 宿州市衛(wèi)生局局長行政記大過處分，分管副局長行政記過處分 ? 撤銷宿州市衛(wèi)生局副局長兼宿州市立醫(yī)院院長郝朝春黨內(nèi)外一切職務(wù)自 ? 擅自應(yīng)公司邀請、赴宿州市市立醫(yī)院實施手術(shù)
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