質(zhì)量管理案例分析(ppt 53頁)3-文庫吧
2025-01-13 16:50 本頁面
【正文】 化驗(yàn)這關(guān)就給免了 ? 有德惠市醫(yī)院的醫(yī)生在私下透露，每次“獻(xiàn)血”，他都是要驗(yàn)血的，只是血站沒有化驗(yàn)艾滋病這一項(xiàng)。 13 原因分析 ? 短間隔采血 （我國《獻(xiàn)血法》規(guī)定采血兩次采集間隔不少于 6個(gè)月，而宋某竟在一年半的時(shí)間內(nèi)賣血 17次總共 26袋） ? 漏檢、未按試劑說明書要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、 ? 工作記錄不規(guī)范 ? 其他法律觀念薄弱，血液安全意識(shí)淡薄，有法不依，有章不循，等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問題。 14 處理 — 長春市衛(wèi)生局通報(bào) ? 負(fù)有責(zé)任的德惠市衛(wèi)生局局長已被撤職 ? 原德惠市中心血庫主任受到開除黨籍、撤職處分，并被刑事拘留 ? 該血庫副主任等１０人也被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，將被追究刑事責(zé)任 ? 取消該單位采血資質(zhì) 15 采供血流程 制備 檢驗(yàn) 發(fā)放 采集 16 無償獻(xiàn)血 招募獻(xiàn)血者 查體化驗(yàn) 無菌操作 冷鏈儲(chǔ)運(yùn) 健康征詢 知情同意 簽字 17 檢驗(yàn) 樣本 試劑 設(shè)備 質(zhì)控 報(bào)告發(fā)放 書面 網(wǎng)絡(luò) 18 血液制備、儲(chǔ)運(yùn) 血液接受 分離 無菌操作 冷鏈儲(chǔ)運(yùn) 不同品種 待檢 合格 19 血液發(fā)放 指定醫(yī)院 預(yù)定儲(chǔ)運(yùn) 用血指導(dǎo) 不同品種，規(guī)格 不良反應(yīng)追溯 20 案例 3黑龍江 北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院 ? 一百多名在北安建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院做過手術(shù)的受血者及家屬做了 HIV抗體檢測(cè)。專家確認(rèn)， 19人被感染了艾滋病！ 21 事實(shí)認(rèn)定 ? 2023年 6月 22日，北安農(nóng)墾法院做出了一審判決。法院認(rèn)為， 1998年 10月 1日《中華人民共和國獻(xiàn)血法》實(shí)施后，我國采供血方面的法規(guī)已經(jīng)相當(dāng)明確。但 3名被告在擔(dān)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)期間，違反《中華人民共和國獻(xiàn)血法》及《黑龍江省獻(xiàn)血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測(cè)艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪。 22 處理 ? 據(jù)北安農(nóng)墾法院審理認(rèn)定，黑龍江建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院的三名被告人在擔(dān)任負(fù)責(zé)人期間，違反《中華人民共和國獻(xiàn)血法》及《黑龍江省獻(xiàn)血條例》的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測(cè)艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供應(yīng)不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪 ? 衛(wèi)生科科長兼職工醫(yī)院院長，案發(fā)時(shí)已退休，有期徒刑 2年，處以相應(yīng) 的罰金 ? 農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院副院長，案發(fā)時(shí)已繼任院長，有期徒刑 5年，處以相應(yīng) 的罰金 ? 建設(shè)農(nóng)場(chǎng)職工醫(yī)院門診部主任兼檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，有期徒刑10年，處以相應(yīng) 的罰金 23 案例 4深圳市婦兒醫(yī)院嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件的分析和處理 ? 該院 1998年 4月 3日至 5月 27日，共計(jì)手術(shù) 292例，至 8月 20日止，發(fā)生感染 166例，切口感染率為 % ? 感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯(cuò)誤未達(dá)到滅菌效果。 ? 戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為 2%，浸泡 4小時(shí)，而該院制劑員將新購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為 1%）當(dāng)作 20%的稀釋 200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為 %，且長達(dá)半年之久未能發(fā)現(xiàn)。 ? 部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。 6月份現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。 ? 院長陳一臻被免去院長職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。圳市惠澤公司 JL— 強(qiáng)化戊二醛的使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯(cuò)配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。 24 案例 5宿州市立醫(yī)院“眼球事件” ? 10名患者大面積綠膿桿菌感染， 9名患者單側(cè)眼球被摘除，感染源頭不能最終確定 ? 為 10名患者實(shí)施手術(shù)的是眼科的主任醫(yī)師，異地行醫(yī)，行醫(yī)期間從未按《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》辦理過任何合法手續(xù)，屬于典型的非法行醫(yī)。 ? 手術(shù)地點(diǎn)是第四手術(shù)間， 12月 11號(hào)這天 10位患者都是在這個(gè)手術(shù)間里進(jìn)行的手術(shù)，也就是說，這 10位患者就是在這個(gè)手術(shù)間里被感染的。按照國家衛(wèi)生部門的相對(duì)規(guī)定，發(fā)生這種大面積感染之后要在第一時(shí)間
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