主要診斷選擇原則(已修改)
2025-01-23 04:59 本頁(yè)面
【正文】 主要診斷選擇原則 焦建軍 主要診斷的 概念 ?主要診斷 定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。 ? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自 澳大利亞 《 國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》 ? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for 美國(guó) AHA、 AHIMA、CMS、 NCHS核準(zhǔn)的 《 2023美國(guó) ICD10編碼和報(bào)告官方指南》 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 主要診斷一般應(yīng)該是： 對(duì)患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時(shí)間最長(zhǎng) 3 主要診斷選擇原則 該診斷可以包括疾病 ,損傷 ,中毒 ,體征 ,癥狀 ,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 主要診斷選擇原則 一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例： 膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 先天性房間隔缺損 主要診斷選擇原則 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則 2正確選擇主要診斷。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 主要診斷選擇原則 擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。 主要診斷選擇原則 根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則 2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 主要診斷選擇原則 由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼 Z53） 主要診斷選擇原則 當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)， ICD10臨床版 18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。
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