【正文】 醫(yī)務科 ? 首診負責制度 ? 會診制度 ? 三級醫(yī)師查房制度 ? 查對制度 ? 疑難病例討論制度 ? 手術分級管理制度 ? 術前討論制度 ? 危重病人搶救制度 ? 死亡病例討論制度 ? 值班與交接班制度 ? 病歷書寫基本規(guī)范及 管理制度 ? 醫(yī)療技術準入制度 ? 分級護理制度 ? 臨床輸血管理制度 ? 醫(yī)患溝通告知制度 15項醫(yī)療核心制度 醫(yī)療核心制度速記法 兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術 兩 診： 首診負責制度、會診制度； 兩 查： 三級醫(yī)師查房制度、查對制度； 三討論： 疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例 討論制度； 一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術： 醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術準入制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度。 2023年“醫(yī)療質量萬里行活動” 重點要求內容 在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體的制度。 目的 —— 消除拒推患者的不良作風，杜絕 “踢皮球”現象 適用范圍 —— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 —— “責任制”“負責到底” 患者到門急診就診 診斷明確 特殊情況 —— 危、急、重癥患者 三無人員 診斷不明確 門急診治療 請示上級醫(yī)師或 請相關專科會診 組織搶救并上報 收入其他?？圃\療 轉入其他醫(yī)院診療 責任主體 首次接診的醫(yī)師或科室。 負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成 。 責任主體 收入?？苹蜣D入其他醫(yī)院。 接替首診醫(yī)師（科室）職責 核心 —— 責任主體的劃分 首診負責制度 醫(yī)生親自或 指定護士護送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 聚焦點 收治有困難時，應向醫(yī)教科或院總值班報告，協調處理 首診負責制度 急診會診制度 1 科內會診制度 2 科間會診制度 3 全院會診制度 4 院外會診制度 5 外出會診制度 6 急診會診制度 1 通知形式 電話 書面 時限要求 10分鐘到位 特殊情況不超過 15分鐘 急 ！ 會診對象 —— 本科難以處理的急、危、重癥病人 。 會診制度 會診對象 —— 科內疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等。 召集人 —— 科主任或總住院醫(yī)師 會 診 流 程 科內會診制度 2 主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等 廣泛討論 明確診療方案，提高醫(yī)療質量及科內業(yè)務水平 會診制度 會診對象 —— 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f助診療者，需行科間會診。 申請人 —— 主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 要求 —— 時限： 24小時內 資質： 主治醫(yī)師以上人員 科間會診制度 3 會診制度 會診對象 —— 病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請人及申請程序 —— 科主任；報醫(yī)教科同意后由醫(yī)教科指定并決定會診日期。 要 求 —— 準 備： 會診科室提前 12天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教科，由其通知有關科室人員參加。 主持人： 醫(yī)教科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)教科主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄： 主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經科主任同意，并在病程記錄中說明理由。 全院會診制度 4 會診制度 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會診管理暫行規(guī)定 》 會診對象 —— 本院不能解決的疑難病例或新開展技術項目。 申請人及申請程序 —— 科主任；填寫 《 會診邀請函 》 報醫(yī)教科后聯系相關上級醫(yī)院。 要求 —— 《 會診邀請函 》 ，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應寫明會診費用支付形式并于會診前 與患方談妥。 ， 認真記錄會診意見。 院外會診制度 5 會診制度 外出會診制度 6 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會診管理暫行規(guī)定 》 會診資質 —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形 —— 不具備相應資質的；技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請程序 —— 外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經醫(yī)教科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛 —— 邀請醫(yī)療機構按照 《 醫(yī)療事故處理條例 》 的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構 應當協助處理。 會診制度 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 非急診病例不準以急診方式申請會診。 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。 住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。 屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請單到門診找有關科室進行診治，不屬會診范疇。 （ 案例一 ） （案例二：脊髓空洞癥） 會診時應注意的事項 注 會診制度 務必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽； 務必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記； 危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉科、轉院，以免錯過最佳搶救時間，應充分體現 “ 生命第一、健康第二 ” 的醫(yī)療原則。 病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉科、轉院，切不可一查了之，一收了之、一轉了之。 首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。 履行首診負責制，會診制度應力戒 注 全科大查房 主任（副主任）醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房 住院醫(yī)師查房 查房形式 三級醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質量和培養(yǎng)醫(yī)務人員的重要環(huán)節(jié) 頻次 —— 1— 2次 /周，隨危重疑難病人數酌情增加。 參加人員 —— 主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師、責任護士及相關人員 查房內容 —— 解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃； 審定重大手術、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 利用典型、特殊病例進行教學查房，提高教學水平。 聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次 —— 1次 /日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。 參加人員 —— 主治、總住院、住院、進修實習醫(yī)師、護士長 查房內容 —— 對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術方式，療效評定。 危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應隨喊隨到，必要時晚查房。 組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。 疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。 每周一次常見病、多發(fā)病教學查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。 檢查病歷及各診療情況，發(fā)現問題及時糾正。 簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。 決定病人的出院、轉科、轉院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。 聽取醫(yī)護人員及患者意見，協助護士長搞好病房管理。 主治醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。 查房內容 —— 及時修改實習醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟、分析各項輔助檢查結果的臨床意義。 檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，及時執(zhí)行。 住院醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房 頻次 —— 1— 2次 /周，危重病人隨時檢查、重點查房。 主持人 —— 科主任或其指定人員 參加人員 —— 全科醫(yī)師、護士長、責任護士 查房內容 —— 對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量； 利用典型、特殊病例、進行教學查房； 聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 結合臨床病例考核下級醫(yī)師 “ 三基 ” 知識。 三級醫(yī)師查房制度 全科大查房 查房隊列示意圖 主查者 高級 高級 高級 高級 匯報者 總住院 中級 初級 護理人員 右側 左側 床頭 床尾 患者 三級醫(yī)師查房制度 查房時應注意事項