【正文】 醫(yī)務(wù)科 ? 首診負(fù)責(zé)制度 ? 會(huì)診制度 ? 三級(jí)醫(yī)師查房制度 ? 查對(duì)制度 ? 疑難病例討論制度 ? 手術(shù)分級(jí)管理制度 ? 術(shù)前討論制度 ? 危重病人搶救制度 ? 死亡病例討論制度 ? 值班與交接班制度 ? 病歷書寫基本規(guī)范及 管理制度 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 ? 分級(jí)護(hù)理制度 ? 臨床輸血管理制度 ? 醫(yī)患溝通告知制度 15項(xiàng)醫(yī)療核心制度 醫(yī)療核心制度速記法 兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù) 兩 診： 首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度； 兩 查： 三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對(duì)制度； 三討論： 疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例 討論制度； 一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)： 醫(yī)生交接班制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。 2023年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)” 重點(diǎn)要求內(nèi)容 在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。 目的 —— 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕 “踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍 —— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞 —— “責(zé)任制”“負(fù)責(zé)到底” 患者到門急診就診 診斷明確 特殊情況 —— 危、急、重癥患者 三無人員 診斷不明確 門急診治療 請示上級(jí)醫(yī)師或 請相關(guān)?？茣?huì)診 組織搶救并上報(bào) 收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療 責(zé)任主體 首次接診的醫(yī)師或科室。 負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成 。 責(zé)任主體 收入專科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。 接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé) 核心 —— 責(zé)任主體的劃分 首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或 指定護(hù)士護(hù)送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 聚焦點(diǎn) 收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)教科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理 首診負(fù)責(zé)制度 急診會(huì)診制度 1 科內(nèi)會(huì)診制度 2 科間會(huì)診制度 3 全院會(huì)診制度 4 院外會(huì)診制度 5 外出會(huì)診制度 6 急診會(huì)診制度 1 通知形式 電話 書面 時(shí)限要求 10分鐘到位 特殊情況不超過 15分鐘 急 ！ 會(huì)診對(duì)象 —— 本科難以處理的急、危、重癥病人 。 會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象 —— 科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等。 召集人 —— 科主任或總住院醫(yī)師 會(huì) 診 流 程 科內(nèi)會(huì)診制度 2 主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等 廣泛討論 明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平 會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象 —— 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。 申請人 —— 主管醫(yī)師 填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。 要求 —— 時(shí)限： 24小時(shí)內(nèi) 資質(zhì)： 主治醫(yī)師以上人員 科間會(huì)診制度 3 會(huì)診制度 會(huì)診對(duì)象 —— 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者 申請人及申請程序 —— 科主任；報(bào)醫(yī)教科同意后由醫(yī)教科指定并決定會(huì)診日期。 要 求 —— 準(zhǔn) 備： 會(huì)診科室提前 12天將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人： 醫(yī)教科或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)教科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄： 主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會(huì)診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。 全院會(huì)診制度 4 會(huì)診制度 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定 》 會(huì)診對(duì)象 —— 本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項(xiàng)目。 申請人及申請程序 —— 科主任；填寫 《 會(huì)診邀請函 》 報(bào)醫(yī)教科后聯(lián)系相關(guān)上級(jí)醫(yī)院。 要求 —— 《 會(huì)診邀請函 》 ，除寫明簡要病史、初步診斷和會(huì) 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會(huì)診費(fèi)用支付形式并于會(huì)診前 與患方談妥。 ， 認(rèn)真記錄會(huì)診意見。 院外會(huì)診制度 5 會(huì)診制度 外出會(huì)診制度 6 衛(wèi) 生部 《 醫(yī)師外出 會(huì)診管理暫行規(guī)定 》 會(huì)診資質(zhì) —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形 —— 不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請程序 —— 外院必須提供單位介紹及會(huì)診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)教科同意并備案后方可外出會(huì)診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛 —— 邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會(huì)診制度 申請會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請會(huì)診。 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會(huì)診要求。 申請會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。 住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。 屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會(huì)診范疇。 （ 案例一 ） （案例二：脊髓空洞癥） 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng) 注 會(huì)診制度 務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽； 務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記； 危重病人按規(guī)范就地?fù)尵?，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間，應(yīng)充分體現(xiàn) “ 生命第一、健康第二 ” 的醫(yī)療原則。 病情不穩(wěn)定，存在生命危險(xiǎn)可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。 首診醫(yī)師實(shí)行嚴(yán)格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。 履行首診負(fù)責(zé)制，會(huì)診制度應(yīng)力戒 注 全科大查房 主任（副主任）醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房 住院醫(yī)師查房 查房形式 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 頻次 —— 1— 2次 /周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。 參加人員 —— 主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員 查房內(nèi)容 —— 解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃； 審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會(huì)診。 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 聽取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理的意見，解決問題。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次 —— 1次 /日，危重病人隨時(shí)巡視檢查、重點(diǎn)查房。 參加人員 —— 主治、總住院、住院、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長 查房內(nèi)容 —— 對(duì)所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評(píng)定。 危重病人隨時(shí)巡視檢查和重點(diǎn)查房。下級(jí)醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時(shí)晚查房。 組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 疑難危重病例或特殊病例入院，及時(shí)上報(bào)科主任并請上級(jí)醫(yī)師查房。 每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。 簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級(jí)醫(yī)師或科主任。 聽取醫(yī)護(hù)人員及患者意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。 主治醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 查房內(nèi)容 —— 及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、會(huì)診申請單等醫(yī)療文件。 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟、分析各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好病人輔助檢查資料。查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化等并談自己對(duì)診療意見和主要請上級(jí)解答的疑難問題。并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療的指導(dǎo)意見，及時(shí)執(zhí)行。 住院醫(yī)師查房 三級(jí)醫(yī)師查房制度 全科大查房 頻次 —— 1— 2次 /周，危重病人隨時(shí)檢查、重點(diǎn)查房。 主持人 —— 科主任或其指定人員 參加人員 —— 全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士 查房內(nèi)容 —— 對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 利用典型、特殊病例、進(jìn)行教學(xué)查房； 聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議； 結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師 “ 三基 ” 知識(shí)。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 全科大查房 查房隊(duì)列示意圖 主查者 高級(jí) 高級(jí) 高級(jí) 高級(jí) 匯報(bào)者 總住院 中級(jí) 初級(jí) 護(hù)理人員 右側(cè) 左側(cè) 床頭 床尾 患者 三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)