【正文】 附件 4 甘肅省胃癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案 胃癌早診早治項(xiàng)目在甘肅省武威市進(jìn)行。在 4069歲的人群中，應(yīng)用血清生物標(biāo)志物 胃蛋白酶原 (PG）檢測(cè)和問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的手段作為初篩，進(jìn)一步以胃鏡檢查及活檢病理確診胃癌及癌前病變患者。所有的胃癌及癌前病變?cè)\斷均以組織病理為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)確診的胃癌及癌前病變患者進(jìn)行治療。同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步完善篩查方案。 具體篩查人數(shù)：武威項(xiàng)目點(diǎn)篩檢 2500 人。 工作指標(biāo)要求：篩查任務(wù)完成率≥ 100%；順應(yīng)性≥ 70%；早診率≥50%；治療率≥ 80%；診斷及治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率≥ 95%。 注： =實(shí)際篩查人數(shù) /任務(wù)數(shù)； =目標(biāo)人群實(shí)際篩查人數(shù) /目標(biāo)人群應(yīng)篩查人數(shù)； =（高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 +早期癌） /高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及以上病變； =實(shí)際治療例數(shù) /應(yīng)治療例數(shù)； =（活檢至病理報(bào)告≤ 1月者） /病理報(bào)告數(shù)； =（病理報(bào)告至治療≤ 1月者） /實(shí)際治療例數(shù)； ：癌組織僅限于粘膜層或粘膜層和粘膜下層，不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。 第一節(jié) 技術(shù)方案 一、人群的選擇 （一）隊(duì)列的建立 本項(xiàng)目是以人群為基礎(chǔ)的胃癌早診早治工作，項(xiàng)目開(kāi)展前要明確篩查人群以及 對(duì)照人群，以便對(duì)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)。建議從當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)戶籍部門獲得目標(biāo)人群、對(duì)照人群的總?cè)丝诓⒔?shù)據(jù)庫(kù)，隨之開(kāi)展項(xiàng)目覆蓋的縣（區(qū)，鄉(xiāng)）全人群的全死因監(jiān)測(cè)。在全死因監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好腫瘤發(fā)病及死亡登記。腫瘤的發(fā)病及死亡登記按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 （二）篩查人群的選擇 采取整群抽樣的方法，確定胃癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村人口作為篩查人群，完成全人口注冊(cè)登記。開(kāi)展胃癌防治知識(shí)宣傳，提高胃癌防治知識(shí)的知曉率。篩查人群中符合項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象參加 篩查的順應(yīng)性不低于70%，治療率不低于應(yīng)治療人數(shù) 的 80%。 如果 4069 歲的高 危人群約占總?cè)丝诘?33%，按照人群依從率為 70%計(jì)算，如每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)每年篩查 1500人，篩查組覆蓋的總?cè)丝谥辽賾?yīng)為 6494人。 二、篩查程序 (一 ) 知情同意 所有篩查對(duì)象都必須履行知情同意程序。該程序包括兩部分：首先召集篩查對(duì)象，集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能帶來(lái)的危險(xiǎn)，宣讀知情同意書，回答問(wèn)題。然后由專人單獨(dú)向每一個(gè)篩查對(duì)象說(shuō)明篩查的相關(guān)情況，進(jìn)一步回答不明白的問(wèn)題，最后在自愿的原則下簽署知情同意書（第三節(jié)）。 （二）流行病學(xué)調(diào)查 簽署了知情同意書的篩查對(duì)象 接受基線信息調(diào)查?；€信息調(diào)查包括健康知識(shí)調(diào)查、胃癌危險(xiǎn)因素調(diào)查以及醫(yī)院診治情況調(diào)查三部分，統(tǒng)一由事先完成專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行。所有正式調(diào)查進(jìn)行之前，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以便熟悉調(diào)查項(xiàng)目，了解調(diào)查過(guò)程中可能出現(xiàn)的其它問(wèn)題，及時(shí)向癌癥早診早治項(xiàng)目專家組反映?；€信息調(diào)查是評(píng)價(jià)項(xiàng)目績(jī)效的基準(zhǔn)，十分重要。 健康知識(shí)調(diào)查主要包括癌癥的綜合知識(shí)和胃癌的防治知識(shí)兩部分。癌癥防治知識(shí)基線調(diào)查應(yīng)該在早診早治工作正式開(kāi)展前完成，以便準(zhǔn)確了解開(kāi)展早診早治前當(dāng)?shù)厝罕姷慕】抵R(shí)情況（表 33）。 危險(xiǎn)因素調(diào)查主要包 括個(gè)人基本信息、胃病史和胃癌家族史、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及簡(jiǎn)單的健康體檢（表 34）。具有下列兩種情況之一者可直接進(jìn)行胃鏡檢查：① 有明顯的上消化道癥狀或病史（例如有經(jīng)常性上腹疼或不適、反酸、噯氣、嘔吐、體重減輕等）。② 有胃癌家族史，并自愿接受胃鏡檢查者。 以上基本信息基線調(diào)查表中的每一個(gè)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照編碼說(shuō)明進(jìn)行調(diào)查和填寫。每天完成的調(diào)查表，要求隨機(jī)抽取 10%進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查參加各項(xiàng)目檢查的符合率不得低于 90%（見(jiàn)表 37）。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標(biāo)準(zhǔn)，校對(duì)兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整理成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù) 庫(kù)上報(bào)時(shí)要求同時(shí)上報(bào)字段及編碼說(shuō)明文件。 （三）血清學(xué)初篩 本方案是通過(guò)測(cè)定血清 PG 含量進(jìn)行胃癌初篩的方法。血清 PG值低者可判定為胃黏膜萎縮性病變。胃黏膜萎縮性病變是一種可稱作胃粘膜老化的狀態(tài)，除胃粘膜變薄、消化功能低下外，也易于在此基礎(chǔ)上發(fā)生胃癌前病變及胃癌。 PG 結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)接受胃鏡檢查，以便進(jìn)一步確診。PG法可以檢查胃粘膜的功能狀態(tài)，但不能診斷全部的胃疾病，因此結(jié)果陰性者尚需結(jié)合自覺(jué)癥狀隨訪監(jiān)控。 以下因素可以影響血清 PG 結(jié)果：正在接受食管、胃及十二指腸疾病治療；正在服用 PPI等抑酸藥（抑酸劑，胃、十二 指腸潰瘍和返流性食管炎治療用藥）；作過(guò)胃部手術(shù)和腎功能不全等。上述情況可直接進(jìn)行胃鏡檢查。 血清學(xué)初篩判別值如下： PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 7。該判別值在應(yīng)用中可根據(jù)不同人群作適當(dāng)調(diào)整。 （四）胃鏡檢查 胃癌篩查最終依靠胃鏡 /活檢病理診斷。胃鏡醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后承擔(dān)篩查工作。胃鏡檢查過(guò)程中，應(yīng)全面觀察胃部，參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（ 2020，上海）及 “早期胃癌分型”（ 2020，巴黎）進(jìn)行診斷?？梢刹∽兲庍m當(dāng)加取活檢。 胃內(nèi)窺鏡器械消毒工作十分重要，其清洗消毒必須嚴(yán)格按照 衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2020〕 100 號(hào)文件規(guī)定的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（ 2020年版）》進(jìn)行。 （ 1） 檢查前患者禁食、禁水 6 小時(shí)以上，有梗阻或不全梗阻癥狀的患者應(yīng)提前禁食 1 天，必要時(shí)應(yīng)洗胃。 （ 2） 檢查前應(yīng)向患者做好解釋工作、消除病人的恐懼感，囑其平靜呼吸，不要摒氣，避免不必要的惡心反應(yīng)。 （ 3） 有條件者，檢查前 10 分鐘給予去泡劑 (如西甲硅油、二甲硅油 )口服，以去除胃內(nèi)黏液與氣泡。 （ 4） 檢查前 5 分鐘給予 1%利多卡因 56ml含服，或咽部噴霧麻醉。 （ 5） 麻醉 :有條件的地區(qū)和人群 ,可以使用鎮(zhèn)靜或無(wú)痛胃鏡 (清醒鎮(zhèn)靜的 方法 )。 （ 1） 患者取左側(cè)臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。 （ 2） 經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開(kāi)始循腔進(jìn)鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及十二指腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底賁門、食管退出。依次全面觀察，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法，觀察上消化道全部，尤其是各胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察粘膜色澤、光滑度、粘液、蠕動(dòng)及內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。胃鏡檢查正常部位的觀察及拍照記錄請(qǐng)參照正常胃部?jī)?nèi)鏡所見(jiàn) 及標(biāo)準(zhǔn)照片。 （ 1）靛胭脂染色 常規(guī)胃鏡檢查完成后，進(jìn)鏡至胃竇部位，從活檢管道插入噴管，用20ml 注射器抽取 20 ml靛胭脂 (%)，由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進(jìn)行染色輔助觀察。染色前應(yīng)注意清洗胃黏膜表面黏液，噴灑時(shí)盡量使染色劑在胃黏膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀察。正常胃黏膜的小區(qū)清晰可見(jiàn)，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜區(qū)域，染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化 (即陽(yáng)性所見(jiàn) )，病變區(qū)域 與周圍正常組織境界明顯。當(dāng)視野不清或病變部位染色效果不佳時(shí)，可以即刻沖洗后再次染色，以獲得理想的染色效果。對(duì)病變部位進(jìn)行拍照記錄后，活檢。操作結(jié)束前吸凈殘留靛胭脂。 %靛胭脂制法：靛胭脂 1 克加 500 ml蒸餾水，振蕩搖勻，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后應(yīng)盡快使用，避免長(zhǎng)期存放。 （ 2）放大內(nèi)鏡 (有條件者可使用 ) 放大內(nèi)鏡直接觀察胃黏膜表面形態(tài)，根據(jù)胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可準(zhǔn)確鑒別病變良惡性，與染色劑配合使用效果更好。 （ 1）如果經(jīng)內(nèi)鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。則常規(guī)于以下部位各取 活檢 1 塊：胃竇小彎 (距幽門約 2～ 3cm)，胃竇大彎 (距幽門約2～ 3cm )，胃體小彎 (距胃角近側(cè) 4cm)、胃體大彎 (距賁門約 8m 胃體中部 )，胃角。［參照“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)”（ 2020，上海）］ （ 2）如果在胃黏膜或賁門區(qū)黏膜發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑病灶，應(yīng)咬取活檢，咬取塊數(shù)視病灶大小而定，病灶大而可疑，可適當(dāng)增加塊數(shù)，標(biāo)本塊數(shù)要求可按如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：病變＞ 1cm，取標(biāo)本數(shù)≥ 2 塊；病變＞ 2cm，取標(biāo)本數(shù)≥ 3塊；病變＞ 3cm，取標(biāo)本數(shù)≥ 4 塊。標(biāo)本盡量足夠大，深度達(dá)黏膜肌層。 （ 3）如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應(yīng)盡可能將可疑病灶 均咬取活檢。 （ 4）不同部位標(biāo)本分別存放于不同標(biāo)本瓶中。 內(nèi)鏡清洗消毒嚴(yán)格按照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝ 2020﹞ 100 號(hào)文件規(guī)定的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 (2020版 )》進(jìn)行。 胃鏡檢查質(zhì)量對(duì)于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。因此在培訓(xùn)過(guò)程中，胃鏡檢查醫(yī)師完成每一例胃鏡檢查時(shí)，專家及質(zhì)控人員均要對(duì)本項(xiàng)檢查進(jìn)行評(píng)分，以確定胃鏡檢查的質(zhì)量，逐步提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。 （ 1）早期胃癌內(nèi)鏡下分型 根據(jù) 2020 年巴黎分型，早期胃癌即 type0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征 可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。 息肉狀病變?cè)趦?nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過(guò)周圍黏膜厚度的兩倍 (＞ )。此型尚可分為有蒂及無(wú)蒂兩類，通常以 0Ⅰ p 及 0Ⅰ s表示。 非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以 0Ⅱ和 0Ⅲ來(lái)表示，根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異 0Ⅱ型可進(jìn)一步區(qū)分為： 0Ⅱ a，平坦隆起型； 0Ⅱ b，平坦型； 0Ⅱ c，平坦凹陷型。此外，還有混合型，如 0 Ⅱ a+Ⅱ c 等。 根據(jù)日本國(guó)立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見(jiàn)的早期胃癌多表現(xiàn)為 0 Ⅱ型，而 0 Ⅱ型中又以 0 Ⅱ c 及 0 Ⅱ c 為主的混合型最為多見(jiàn)（ 78%），而0 Ⅱ a 與 0 Ⅱ b 少見(jiàn)（ 17%），而 0Ⅰ型與 0Ⅲ型最少見(jiàn)（分別占 3%與 5%）。 0Ⅰ型與 0Ⅱ a 型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時(shí)的厚度時(shí)行判斷。 0Ⅱ c型與 0Ⅲ型的判斷需要根據(jù)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷才能準(zhǔn)確判斷，但內(nèi)鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進(jìn)行大致判斷，當(dāng)上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時(shí)，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為 0Ⅲ 型早期胃癌。 （ 2）早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn) 根據(jù)內(nèi)鏡下觀察，一般將早期胃癌分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。 1）隆 起型早期胃癌（ 0Ⅰ型、 0Ⅱ a 型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：① 多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。② 亞蒂或無(wú)蒂，有蒂者較少見(jiàn)。③ 表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點(diǎn)。④ 判定病變浸潤(rùn)深度：據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)， 1cm 以下病灶 100%是黏膜內(nèi)癌，而 13cm 之間 80%為黏膜內(nèi)癌；直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進(jìn)輔助診斷，角度越銳其浸潤(rùn)深度越淺，而角度越鈍其浸潤(rùn)深度越深；病變浸潤(rùn)較深時(shí)，其活動(dòng)性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽 氣進(jìn)行病變部位空氣動(dòng)力學(xué)觀察判斷）。 2) 凹陷性早期胃癌（ 0Ⅱ c 型、 0Ⅲ型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：① 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見(jiàn)凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往往預(yù)示為分化差的癌。② 凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見(jiàn)有出血。③ 病變部位僵硬，伸展性較差。④ 病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。 參考“中國(guó)慢性胃炎 共識(shí)意見(jiàn)”（ 2020，上海），進(jìn)行慢性胃炎的診斷與處理。 三、技術(shù)流程圖 圖 31 胃癌篩查及早診早治流程圖示 注： PG胃蛋白酶原 , CAG慢性萎縮性胃炎， IM腸上皮化生 四、胃黏膜活檢組織標(biāo)本處理及病理診斷 (一 ) 標(biāo)本處理 胃黏膜活檢組織取出后，應(yīng)立即將其展平，使粘膜貼附在濾紙上，置于 10%中PG 隨訪 每 3 年一次 胃癌高危人群 4069 歲 知情同意 問(wèn)卷調(diào)查 抽血化驗(yàn) 血清 PG檢查判別標(biāo)準(zhǔn)： PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 7； 不符合血清 PG檢查者直接進(jìn)入胃鏡檢查 （ 1） 有明顯上消化道癥狀 （ 2） 有胃癌家族史 陰性 陽(yáng)性 胃 鏡 檢 查 重度 CAG 重度 IM 低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤、粘膜內(nèi)癌 部分早期癌及 中、晚期胃癌 陰 性 胃鏡隨訪 每年一次 胃鏡下 治 療 手術(shù)或其它治療 PG 隨訪 每年一次 性福爾馬林固定液中，固定時(shí)間大于 10小時(shí)，去除濾紙，將組織片垂直定向包埋，連續(xù)切片 6 到 8個(gè)組織片，常規(guī) HE 染色，封片。 （二）上 皮內(nèi)腫瘤（異型增生）的診斷和分級(jí) 上皮內(nèi)腫瘤原稱異型增生（ Dysplasia），大體形態(tài)可呈扁平形、息肉樣或輕度凹陷狀。扁平狀病變?cè)趦?nèi)窺鏡下可能缺少特征性變化，但內(nèi)窺鏡染色方法可表現(xiàn)