【正文】 心血管疾病介入診療 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材 衛(wèi)生部冠脈介入培訓(xùn)教材第一章 介入診斷和治療中的放射防護(hù)一 放射線損傷確定效應(yīng) 與所接受的輻射劑量相關(guān)，并存在閾值劑量概念，人體分次接受相當(dāng)于閾值劑量的X線輻射，可不出現(xiàn)確定效應(yīng)；因此確定效應(yīng)的閾值劑量通常指單次電離輻射致放射線損傷的閾值劑量。這一閾值劑量并不適用于累積劑量，即使患者接受多次介入性診斷和治療的累積劑量達(dá)到或超過(guò)閾值劑量，可不出現(xiàn)明顯的放射線損傷。皮膚損害、白內(nèi)障等屬于確定效應(yīng)。隨機(jī)效應(yīng)在自然界中呈概率分布，其嚴(yán)重程度與照射劑量并不相關(guān)，不存在閾值劑量的概念。誘發(fā)腫瘤以及可遺傳的基因異常屬于隨機(jī)效應(yīng)。隨機(jī)效應(yīng)出現(xiàn)的概率隨輻射劑量的增加而增加。隨機(jī)效應(yīng)與累積劑量有關(guān)，因此，雖然多次接受相同劑量的電離輻射可以較少確定效應(yīng)，但并不能減少隨機(jī)效應(yīng)。 二 放射防護(hù)的基本知識(shí)（一）X線成像原理X線是一種電離輻射，其光子能量約為可見(jiàn)光的50007500倍，因此產(chǎn)生與可見(jiàn)光不同的生物學(xué)效應(yīng)。X線光子具有穿透性，可不同程度地穿透人體的不同組織。X線在人體內(nèi)衰減的程度不僅與X線光子的能量有關(guān)，還與人體組織內(nèi)的化學(xué)組成、密度和厚度有關(guān)。X線光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。（二）接入性診斷和操作中X線成像過(guò)程1．X線的產(chǎn)生 X線管有陰極、陽(yáng)極；在陰陽(yáng)電極間電場(chǎng)的作用下，陰極發(fā)射的電子加速向陽(yáng)極移動(dòng)并高速撞擊陽(yáng)極金屬，電子能量的一小部分轉(zhuǎn)換為X線。陰極電流（mA）決定陰極釋放的電子數(shù)量；陰陽(yáng)極間的電壓（kV）決定電子撞擊陽(yáng)極的速率。因此陰極電流決定X線光子的數(shù)量，X線管電壓決定X線光子的能量。2．X線在人體的衰減及影響成像的因素（1）X線管電壓；（2）X線管電量；（3）X線光束濾過(guò)；（4）散射；（5）減少圖像噪聲； 三 如何減少）X線對(duì)患者和介入人員的放射線損傷（一）設(shè)備參數(shù)相關(guān)參數(shù)涉及電壓、電流量、記錄幀數(shù)等；現(xiàn)階段使用的X線接受裝置有兩種類型：影像增強(qiáng)器和平板探測(cè)器。（1）X線脈沖頻率；（2）控制圖像的放大倍數(shù)；X線成像系統(tǒng)的輻射劑量因放大倍數(shù)的增加而增加。（二）介入人員操作時(shí)的可控性因素1．減少透視及影像采集時(shí)間；2．使用遮光器；3．控制透視和攝影時(shí)的輻射劑量；4．調(diào)整X線接收裝置和球管的位置；5．控制投照角度；6．增加與輻射源之間的距離；7．合理應(yīng)用屏蔽；8．監(jiān)測(cè)患者輻射劑量（三）患者因素患者體重增加，輻射劑量增加，入口處皮膚照射劑量增加；產(chǎn)生散射增加。遵循ALARA原則： As Low As Reasonably Achievable. 第二章 冠狀動(dòng)脈造影 一 X線成像以及X線防護(hù)（一）X線成像簡(jiǎn)介心血管造影機(jī)分為傳統(tǒng)型心血管造影機(jī)和全數(shù)字式心血管造影機(jī)。所謂減影技術(shù)就是將人體同一部位的兩幀影像相減，從而得出他們的差值部分；不含造影劑的影像稱為掩模像或蒙片，注入造影劑后得到的影像成為造影像或充盈像。廣義地說(shuō)，掩模像是要去減造影像的影像，而造影像則是被減去的影像，相減后得到的影像是減影像。DSA系統(tǒng)包括①X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線管、高壓發(fā)生器、影像增強(qiáng)器、光學(xué)系統(tǒng)、電視攝像機(jī)和監(jiān)視器；②機(jī)械系統(tǒng)。包括機(jī)架和檢查床，機(jī)架和床機(jī)架由C、U、雙C等形臂、L+C形臂；③影像數(shù)據(jù)采集和存儲(chǔ)系統(tǒng)；④計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；（二）X線防護(hù)X線防護(hù)的原則包括：；；3. 個(gè)人劑量限值； X線防護(hù)的的一般方法：1. 縮短受照時(shí)間；2. 增大與X線源的距離；3. 屏蔽防護(hù)；屏蔽就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物，從而減弱或消除X線對(duì)人體的危害。 （三）導(dǎo)管室的設(shè)備1．大型X線心血管造影系統(tǒng)；2．生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、活化凝血時(shí)間測(cè)定儀等；3．輔助檢查設(shè)備：血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等；4．冠脈檢查和治療用設(shè)備；包括各種造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、支架、球囊等；5．急救設(shè)備：包括搶救藥品、臨時(shí)起搏器、心臟除顫器、主動(dòng)脈球囊反搏；6．防護(hù)設(shè)備：鉛衣等；7．其他輔助設(shè)備； 二 冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過(guò)程（一）冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的主要目的是明確有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后。有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無(wú)效或者通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；對(duì)擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者，也應(yīng)新冠脈造影；不明原因胸痛的患者；有心臟病危險(xiǎn)因素和不典型心絞痛癥狀的患者；（二）冠脈造影的禁忌癥冠脈造影的禁忌癥包括：1．不能解釋的發(fā)熱；2．未治療的感染；3．血紅蛋白amp。lt。80g/L的嚴(yán)重貧血；4．嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；5．嚴(yán)重活動(dòng)性出血；6．尚未控制的嚴(yán)重高血壓；7．洋地黃中毒；8．既往有造影劑過(guò)敏但事先未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療的患者；9．活動(dòng)性卒中患者； （三）冠脈造影的路徑1．股動(dòng)脈途徑采用搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果 股動(dòng)脈在一周之內(nèi)曾被穿刺過(guò)，可選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈；超過(guò)一個(gè)月的人造血管可以作為血管入路。使用斜角中空穿刺針和改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈前壁。穿刺部位位于股總動(dòng)脈這一點(diǎn)非常重要；解剖標(biāo)志和放射標(biāo)志有助于確定股動(dòng)脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3交界部位，這個(gè)部位的動(dòng)脈入路通常位于股總動(dòng)脈處。2．橈動(dòng)脈途徑（1）Allen試驗(yàn)Allen試驗(yàn)用于在橈動(dòng)脈穿刺前評(píng)價(jià)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫一只手的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈3060秒，隨后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，如解除后10秒內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)為正常，表明有良好的雙重血供；經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的禁忌癥絕對(duì)禁忌證：Allen試驗(yàn)異常；已知末梢動(dòng)脈有阻塞性病變；需要大鞘管（amp。gt。8F）；雷諾現(xiàn)象；Buerger??；橈動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管；相對(duì)禁忌癥 對(duì)側(cè)IMA移植；（2）橈動(dòng)脈鞘管植入技術(shù)1．手臂外展70176。且手腕過(guò)伸，充分顯露橈動(dòng)脈；2．2%利多卡因局麻。在腕屈側(cè)橫紋近端23cm處進(jìn)行橈動(dòng)脈插管；3．采用2cm的21號(hào)針頭距莖突1cm呈45176。進(jìn)行穿刺；4．一旦有搏動(dòng)性回血，；5．采用45F擴(kuò)張管預(yù)擴(kuò)張橈動(dòng)脈；；6．動(dòng)脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；（3）橈動(dòng)脈鞘管拔除和止血術(shù)后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時(shí)后可解除壓力； （四）冠狀動(dòng)脈解剖以及冠脈造影投照體位1．左主干動(dòng)脈解剖前降支的主要分支為對(duì)角支和間隔支。間隔支大約呈90176。從前降支分出，不同患者，間隔支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對(duì)角支經(jīng)過(guò)心臟的前側(cè)面，其數(shù)量和直徑在不同患者之間也有很大的差異，90%以上的患者有13根對(duì)角支，僅有1%的患者沒(méi)有對(duì)角支；如果在造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)角支，應(yīng)高度懷疑對(duì)角支閉塞。觀察對(duì)角支起始部通常選用左肩位（左前斜60176。+ 頭位30176。）或蜘蛛位；約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降支繞過(guò)左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類患者的右冠狀動(dòng)脈通常較為粗大；回旋支起自左主干的反差不，向下經(jīng)過(guò)左房間溝斌發(fā)出13根鈍緣支，供應(yīng)左室游離壁。鈍緣支起始部以下的回旋支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)小?；匦б舶l(fā)出12根心房支，這些血管供應(yīng)左心房的側(cè)面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位； 2．右冠狀動(dòng)脈解剖右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動(dòng)脈向下經(jīng)過(guò)右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，圓錐支起自右冠狀動(dòng)脈口或開(kāi)口23cm處，并向前、向上經(jīng)過(guò)右室流出道朝向前降支。右冠狀動(dòng)脈第二個(gè)分支為竇房結(jié)動(dòng)脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動(dòng)脈的中部通常發(fā)出1支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經(jīng)過(guò)，并發(fā)出若干細(xì)小的下間隔支。在房室交叉部附近，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動(dòng)脈，并向上供應(yīng)房室結(jié)。3．冠狀動(dòng)脈旁路血管解剖從主動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈的右前側(cè)壁，距離右冠狀動(dòng)脈竇上方約2cm處。至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈左前側(cè)壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；左內(nèi)乳動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈，距左鎖骨下動(dòng)脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動(dòng)脈。4．冠狀動(dòng)脈造影的投照體位以充分暴露為原則，即時(shí)冠脈造影正常的患者，也應(yīng)該進(jìn)行多角度投照。 （五）冠狀動(dòng)脈造影和左室造影的操作冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管，有些病變可以使用多功能管。在進(jìn)行冠脈造影時(shí)，必須確保造影導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有任何氣體，以防止空氣栓塞得發(fā)生，同時(shí)需要嚴(yán)密觀察冠脈內(nèi)壓力的變化。1．Judkins導(dǎo)管 根據(jù)第一彎曲至第二彎曲的長(zhǎng)度，、。分為Judkins 左、右；左Judkins導(dǎo)管可自行進(jìn)入或稍作調(diào)整即可進(jìn)入左冠脈開(kāi)口；右Judkins導(dǎo)管需要放置至右冠竇底部緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并回撤而進(jìn)入。在進(jìn)行冠脈造影時(shí)，必須嚴(yán)密觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低，必須將造影導(dǎo)管撤離冠脈口。當(dāng)造影導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口時(shí)，應(yīng)冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴(yán)重不同軸時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。在行冠脈造影時(shí)，注射造影劑應(yīng)當(dāng)勻速中速注射，在行左冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，每次需要46mL造影劑，在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，每次需要35mL，如果右冠細(xì)小，不宜快速注射過(guò)多的造影劑，以防室顫的發(fā)生。2．Amplatz導(dǎo)管當(dāng)主動(dòng)脈高度擴(kuò)張或者冠脈開(kāi)口異常時(shí)，Judkins導(dǎo)管不能到位，可選用Amplatz導(dǎo)管。Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動(dòng)脈根部，因此Amplatz導(dǎo)管可以旋轉(zhuǎn)到360176。的任何一點(diǎn)。Amplatz導(dǎo)管可分為左、右兩大類，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等種類。一般多采用Amplatz導(dǎo)管Ⅰ進(jìn)行冠脈造影。步驟：沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，推送導(dǎo)管使之坐在Valsalva竇內(nèi)，然后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進(jìn)入左或右冠狀動(dòng)脈口；撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意：推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并有深插進(jìn)入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)有稍向前推送的動(dòng)作，然后緩慢小角度旋轉(zhuǎn)Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。 3．橋血管造影（1）大隱靜脈橋血管造影右冠脈靜脈旁路開(kāi)口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開(kāi)口于升主動(dòng)脈的側(cè)壁，左前降支靜脈旁路的開(kāi)口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時(shí)通常采用右前斜30176。位置，將右Judkins導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前側(cè)方，導(dǎo)管的尖端指向圖像的右側(cè)，上下移動(dòng)導(dǎo)管，便可以進(jìn)入大隱靜脈橋血管左前降支或者大隱靜脈橋血管回旋支。右冠脈靜脈旁路血管造影：當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)很容易自動(dòng)跳入靜脈橋血管，此時(shí)術(shù)者感覺(jué)到導(dǎo)管被卡在升主動(dòng)脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左前斜45176。，將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前壁，順升主動(dòng)脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入右冠靜脈橋血管。（2）內(nèi)乳動(dòng)脈造影左內(nèi)乳動(dòng)脈造影分為兩個(gè)步驟：首先將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈；然后將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳動(dòng)脈。右Judkins是最常用的導(dǎo)管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導(dǎo)管行內(nèi)乳動(dòng)脈造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。將右Judkins導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓處，其尖端朝下，然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管彈入左鎖骨下動(dòng)脈；第二步：如果沒(méi)有阻力，可在小角度左前斜或后前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過(guò)左內(nèi)乳動(dòng)脈開(kāi)口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端向下，再將導(dǎo)管回撤，回撤過(guò)程中導(dǎo)管的頭端便可落入左內(nèi)乳動(dòng)脈的開(kāi)口。為了避免在推送過(guò)程中損傷左鎖骨下動(dòng)脈的可能，建議在導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲送至腋動(dòng)脈，然后順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動(dòng)脈的開(kāi)口便注射造影劑，同時(shí)迅速移動(dòng)造影床，緊跟左內(nèi)乳動(dòng)脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導(dǎo)管找不到左內(nèi)乳動(dòng)脈，可選用左右Judkins導(dǎo)管，此導(dǎo)管的尖端呈90176。，可鉤住內(nèi)乳動(dòng)脈。在行內(nèi)乳動(dòng)脈造影時(shí)，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內(nèi)消失。4．左室造影常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進(jìn)行左室造影；一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影；在右前斜30176。將豬尾導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈向上，然后輕輕推送導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室。有時(shí)豬尾巴導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入左室，可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，并使圈彎向上，后撤導(dǎo)引鋼絲，造影管也可以跳進(jìn)左心室。也可以先將導(dǎo)引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。體位：（1）右前斜30176。：觀察高側(cè)壁、前臂、心尖部和下壁室壁運(yùn)動(dòng)；（2）左前斜45176。60176。加頭位20176。30176。:觀察側(cè)壁和室間隔室壁運(yùn)動(dòng)。左前斜45176。加頭位30176。：四腔心，可觀察室間隔后1/3處的室壁運(yùn)動(dòng)。 左前斜60176。加頭位30176。：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。 左室室壁運(yùn)動(dòng)異?？煞譃槭冶谶\(yùn)動(dòng)低下、室壁運(yùn)動(dòng)消失、室壁瘤、反常室壁運(yùn)動(dòng)和室壁運(yùn)動(dòng)不同步。室壁運(yùn)動(dòng)低下：左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)減弱但沒(méi)有完全消失，又稱收縮無(wú)力或收縮低下； 室壁運(yùn)動(dòng)消失：左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)完全消失；反常室壁運(yùn)動(dòng)：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；左室造影的并發(fā)癥：心律失常 室速室顫；心肌染色 多為一過(guò)性；空氣栓塞； 三、冠脈造影病變分析（一）冠狀動(dòng)脈狹窄狹窄的評(píng)估可以通過(guò)肉眼、量化冠狀動(dòng)脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈狹窄可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來(lái)表示。肉眼評(píng)估時(shí)多用直