【正文】 2010年重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)病種痔（混合痔）診療優(yōu)化方案 痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴(kuò)大、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)或肛緣皮膚炎癥、結(jié)締組織增生、肛管皮下靜脈曲張破裂形成的隆起物。男女老幼皆可為患。又名痔瘡、痔核、痔病、痔疾等。中西醫(yī)病名相同，但中醫(yī)術(shù)語中痔的概念有狹義與廣義之分，中醫(yī)肛腸科所治療的痔是狹義概念的痔瘡。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為痔是人的正常解剖結(jié)構(gòu)，在各種致病因素的作用下正常肛墊發(fā)生出血、脫出或嵌頓等癥狀即稱為痔病。據(jù)此理論，內(nèi)痔即肛墊的病理性肥大、下移，外痔則為肛門部位的皮膚皺襞發(fā)炎、肥大、結(jié)締組織增生、血栓瘀滯。 一、病名 中醫(yī)病名：痔（內(nèi)痔、外痔、混合痔）ICD編碼 BWG000 西醫(yī)病名：內(nèi)痔、外痔、混合痔 ICD編碼 90394 二、診斷 （一）疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/)。 （1）癥狀： ①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多，色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙染血。 ②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽、噴嚏時(shí)都可能脫出。 ③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢、疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于11點(diǎn)處。 具備第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。 內(nèi)痔：直腸末端肛門齒線以上粘膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大、曲張形成的柔軟靜脈團(tuán)，又稱里痔。好發(fā)于截石位11點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)是初發(fā)常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混，多在排便時(shí)滴血或射血，出血呈間歇性，每因飲酒、過勞、便秘或腹瀉時(shí)使便血復(fù)發(fā)和加重，出血嚴(yán)重時(shí)可引起貧血。肛查見齒線上粘膜呈半球狀隆起，色鮮紅、暗紅或灰白。隨著痔核增大，在排便時(shí)或咳嗽時(shí)可脫出肛外，若不及時(shí)回納，可形成內(nèi)痔嵌頓，并有分泌物溢出，肛門不適墜脹感，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。 根據(jù)病情輕重程度不同，可分為三期： 1期：齒線上方粘膜隆起，痔核較小，表面色鮮紅，質(zhì)柔軟，不脫出肛外，大便帶血或滴血，色鮮紅，便后出血可自行停止或無癥狀。 Ⅱ期：齒線上方粘膜隆起，痔核較大，形似紅棗，表面色暗紅，大便時(shí)脫出肛外，便后能自行還納，常有大便滴血較多或射血一線如箭，便血色鮮紅。 Ⅲ期：痔核更大，如雞蛋或更大，色灰白，大便時(shí)或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重行走時(shí)脫出肛外，不能自行還納，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出，一般不出血，一旦出血?jiǎng)t呈噴射狀。痔核脫出后如不盡快還納，則易嵌頓而絞窄腫脹、糜爛壞死。 外痔：是發(fā)生于齒線下的痔外靜脈叢擴(kuò)張團(tuán)塊或痔外靜脈破裂、肛緣皮膚因炎癥增生而形成的腫物。臨床特點(diǎn)，肛門部組織團(tuán)塊，有肛門潮濕瘙癢、墜脹不適、異物感。發(fā)生血栓、肛緣皮膚損傷、感染，呈紅腫或破潰成膿，疼痛明顯。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)不同可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔。 血栓外痔：好發(fā)于肛門9點(diǎn)位。好發(fā)于夏季，起病先有靜脈曲張性外痔，突然腫起，初起局部皮膚水腫暗紫色紅，腫塊軟，疼痛劇烈。2—3天后漸變青紫，按之較硬，光滑可活動(dòng)，分界清楚，觸痛明顯，待3—5天后疼痛緩解，有時(shí)小血塊可自行吸收。 靜脈曲張性外痔：痔外靜脈叢發(fā)生瘀血、擴(kuò)張、成團(tuán)狀，局部形成圓形或橢圓形腫物。多發(fā)生在肛緣截石位11點(diǎn)處齒線下。排便時(shí)或久蹲、負(fù)重遠(yuǎn)行時(shí)腫物增大，肛緣有觸之柔軟青紫色靜脈曲張團(tuán)塊，可伴有墜脹感，按壓后可消失，染毒時(shí)可腫大疼痛。 結(jié)締組織外痔：包括哨兵痔和贅皮外痔。肛門緣皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、逐漸肥大、按之質(zhì)地柔軟，無出血，一般不痛，當(dāng)染毒腫脹時(shí)才覺疼痛。其主要臨床表現(xiàn)為肛門異物感。發(fā)生于截石位12點(diǎn)處的外痔常由肛裂引起。發(fā)生于11點(diǎn)處的外痔多伴內(nèi)痔。 混合痔：是指內(nèi)、外痔靜脈叢曲張，色紫暗或灰白，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分在同一時(shí)位跨越齒線連成一個(gè)整體。主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的雙重癥狀同時(shí)存在，大便時(shí)滴血或射血，出血量較多，便時(shí)肛門有腫物脫出，如果合并染毒則腫痛，嵌頓不能還納，肛門有異物感。嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。多發(fā)于肛門11點(diǎn)。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)且肛腸分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。 （1）根據(jù)發(fā)病部位不同，痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。 內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。 Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出。 Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。 Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。 Ⅳ度：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類。 混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢在齒線上下相互融合，形成一體的靜脈曲張團(tuán)塊。主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，便血及肛門部腫物，可有肛門異物感、墜脹、疼痛、局部分泌物或瘙癢。嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。 （2）檢查方法 ①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔