【正文】 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 診療方案 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2020 年修訂版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組 前 言 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 COPD 目前居全球死亡原因的第 4 位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至 2020 年 COPD 將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第 5 位。在我國(guó)， COPD 同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對(duì)我國(guó) 7 個(gè)地區(qū) 20 245 成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD 患病率占 40 歲以上人群的 8． 2％，其患病率之高十分驚人。 為了促使社會(huì)、政府和患者對(duì) COPD 的關(guān)注，提高 COPD 的診治水平，降低 COPD 的患病率和病死率，繼歐美等各國(guó)制定 COPD 診治指南以后， 2020 年 4 月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所 (NHLBI)和 WHO 共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》 (Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)， GOLD 的發(fā)表對(duì)各國(guó) COPD 的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國(guó)也參照 GOLD 于 1997 年制定了《 COPD 診治規(guī)范》 (草案 )，并于 2020年制定了《慢性阻 塞性肺疾病診治指南 》。 它們的制定對(duì)有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門(mén)關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì) COPD 的診治水平，促進(jìn) COPD 的研究，從而降低其在我國(guó)的患病率與病死率起到很好的作用。本次是對(duì) 2020 年 COPD 診治指南的最新修訂。 定 義 COPD 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD 主要累及肺臟，但也可引起全身 (或稱肺外 )的不良效應(yīng)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸 入 支氣管 舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量 (FVC)70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為 COPD。 部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀 。 COPD 與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰 3 個(gè)月以上，并連續(xù) 2 年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、 肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為 COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和 (或 )“肺氣腫”，而無(wú)氣流受限，則不能診斯為 COPD。 雖然哮喘與 COPD 都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于COPD 的一個(gè)關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與 COPD 相鑒別 。 COPD 和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見(jiàn)病 、多發(fā)病，這種概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于 COPD。 發(fā)病機(jī)制 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 COPD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為 COPD 以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞 (尤其是 CD8?)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯 B4(LTB4)、白細(xì)胞介素 8(1L8)、腫瘤 壞死因子α (TNFα )和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和 (或 )促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 (如膽堿能神經(jīng)受體分布異常 )等也在 COPD 發(fā)病中起重要作用。吸入 有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟； COPD 的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過(guò)程，從而導(dǎo)致 COPD 的發(fā)生。 病 理 COPD 特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道 (氣管、支氣管以及內(nèi)徑 2～ 4 mm 的細(xì)支氣 管 )，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道 (內(nèi)徑 2 mm 的小支氣管和細(xì)支氣管 )內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。 COPD 患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。病情較輕時(shí)這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其他炎癥后果也起作用。 COPD 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 COPD 加重時(shí)平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。 COPD 晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。 病理生理 在 COPD 肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng) COPD 特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不 良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與 FEV FEV1／ FVC下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開(kāi)放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。 隨著 COPD 的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。COPD 晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高 壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及 右心衰竭，提示預(yù)后不良。 COPD 可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異?；罨?；骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。 COPD 的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動(dòng)能力受限，使生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。 危險(xiǎn)因素 引起 COPD 的危險(xiǎn)因素包括個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響。 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 一、個(gè)體因素 某些遺傳因素可增加 COPD 發(fā)病的危 險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為 α 1抗胰蛋白酶缺乏。重度 α 1抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó) α 1抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是 COPD 的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。 二、環(huán)境因素 1．吸煙：吸煙為 COPD 重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高， FEV1 的年下降率較快，吸煙者死于 COPD 的人數(shù)較非吸煙者為多。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀以及COPD 的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功 能有一定影響。 2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì) (煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等 )的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)久，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的 COPD 發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原能使氣道反應(yīng)性增加。 3．空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)， COPD 急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì) 菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料 產(chǎn)生的煙塵與 COPD 發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。 4．感染：呼吸道感染是 COPD 發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為 COPD 急性發(fā)作的主要病原菌。病毒也對(duì) COPD 的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時(shí)的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。 5．社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位： COPD 的發(fā)病與患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況或其他和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。 臨床表現(xiàn) 1．癥狀： (1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈 間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。 (3)氣短或呼吸困難：這是 COPD 的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是 COPD 的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 (5)全身性癥狀：在 疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 (或 )焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。 2．病史特征： COPD 患病過(guò)程應(yīng)有以下特征： (1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。 (2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。 (3)家族史： COPD 有家族聚集傾向。 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 (5)慢性肺原性心臟病史： COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和 (或 )高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。 3．體征： COPD 早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展，常有以下體征： (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角 (腹上角 )增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。 (2)叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝 界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。 (3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性 啰 音，兩肺底或其他肺野可聞濕 啰 音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1．肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì) COPD 的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以 FEV1 和 FEV1／ FVC 降低來(lái)確定的。 FEV1／ FVC 是 COPD 的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作 為 COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸 入 支氣管舒張劑后 FEV1／ FVC％ 70％者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。呼氣峰流速 (PEF)及最大呼氣流量 容積曲線 (MEFV)也可作為氣流受限的參考指標(biāo)，但 COPD 時(shí) PEF 與 FEV1 的相關(guān)性不夠強(qiáng)， PEF 有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限可導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，使肺總量 (TLC)、功能殘氣量 (FRC)和殘氣容積 (RV)增高，肺活量 (VC)減低。 TLC 增加不及 RV 增加的程度大，故 RV／ TLC 增高。肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損，一氧化碳彌散量 (DLCO)降低， DLCO 與肺泡通氣量 (VA)之比 (DLCO／VA)比單純 DLCO 更敏感。深吸氣量 (IC)是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和， IC／ TLC 是反映肺過(guò)度膨脹的指標(biāo)，它在反映 COPD 呼吸困難程度甚至反映 COPD 生存率上具有意義。作為輔助檢查，不論是用支氣管舒張劑還是口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，都不能預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展。用藥后 FEV1 改善較少，也不能可靠預(yù)測(cè)患者對(duì)治療的