【正文】 識(shí)水平也有顯著提高 。目前 COPD 在全球已成為第 4 位致死原因，引起了世界各國(guó)的重視。當(dāng)患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀和 (或 )疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮 COPD。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。(4)喘息和胸悶：不是 COPD 的特異性癥狀。 2．病史： COPD 患病過(guò)程有以下特征： (1)吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。隨病情進(jìn)展，急性加重越頻繁。乎吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺，伴右 心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。氣流受限是以第一秒用力呼氣容積 (FEV1)和 FEV1 與用力肺活量 (FVC)之比 (FEV1／ FVC％ )降低來(lái)確定的。呼氣峰流速 (PEF)及最大呼氣流量 — 容積曲線 (MEFV)也可作為氣流受限的參考指標(biāo)，但COPD 患者 PEF 與 FEV1 的相關(guān)性不夠強(qiáng)， PEF 有可能低估氣流阻塞的程度。作為輔助檢查，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)有一定價(jià)值，因?yàn)椋?(1)有利于鑒別 COPD與支氣管哮喘； (2)可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)； (3)與預(yù)后有更好的相關(guān)性； (4)可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管擴(kuò)張劑和吸人皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。 3．胸部 CT 檢查： CT 檢查一般不作為常規(guī)檢查，但高分辨率 CT 對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性 ，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60 mm Hg(1 mmHg = 0． 133 kPa)，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)50 mm Hg。生活質(zhì)量評(píng)估可用于預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，而與年齡、 FEV，及體重指數(shù)無(wú)關(guān)。呼吸困難加重、咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性為 AECOPD 的臨床診斷指標(biāo)。 2．診斷： COPD 的診斷應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。COPD 早期輕度氣流受限時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀。 COPD 多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起?。?COPD 癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大； COPD 多有長(zhǎng)期中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 吸煙史和 (或 )有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和 (或 )濕疹等，部分患者有哮喘家族史； COPD 時(shí)氣流受限基本為不可逆性，哮喘時(shí)則多為可逆性。 五、病情分級(jí) COPD 嚴(yán)重度分級(jí)是基于氣流受限的程度，目前分為 4 級(jí) (表 2)。 表 1 慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷 診斷 鑒別診斷要點(diǎn) 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；大部分為不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病 (通常在兒童期 )；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和 (或 )濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì) 啰 音； X 線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙 (而非氣流受限 ) 支氣管擴(kuò)張 大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕 啰 音、杵狀指； X 線胸片或 CT 示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)?。?X 線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影 ；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā) 閉塞性細(xì)支氣管炎 發(fā)病年齡較輕且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT 在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎； X 線胸片和高分辨率 CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征 表 2 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重度分級(jí) 分級(jí) 特征 I 級(jí)：輕度 COPD FEVl／ FVC％ 70％； FEVl≥ 80％預(yù)計(jì)值 Ⅱ級(jí)：中度 COPD FEV1／ FVC％ 70％； 50％≤ FEVl80％預(yù)計(jì)值 Ⅲ級(jí)：重度 COPD FEV1／ FVC％ 70％； 30％≤ FEVl50％預(yù)計(jì)值 Ⅳ級(jí)：極重度 COPD FEV1／ FVC％ 70％； FEVl30％預(yù)計(jì)值，或 FEV150％預(yù)計(jì)值；伴慢性呼吸衰竭 由于 COPD是一種漸進(jìn)性疾病，早期防范尤為重要。 I級(jí)：輕度 COPD的其特征為輕度氣流受限 (FEV1/FVC＜ 70％但 FEV1≥ 80％預(yù)計(jì)值 )，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。 Ⅲ級(jí)：重度 COPD 的特征為氣流受限更進(jìn)一步惡化 (30％≤ FEV1＜ 50％預(yù)計(jì)值 )，氣短加中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。 COPD 急性加重期是指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和 (或 )喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。此 時(shí)，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。 Ⅱ級(jí)：中度 COPD 的特征為氣流受限進(jìn)一步惡化 (50％ ≤ FEV1＜ 80％預(yù)計(jì)值 )并且伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。這是基于不少 COPD患者在慢性咳嗽、咳痰癥狀數(shù)年后，方出現(xiàn)氣流受限的自然病程而設(shè)置的。由于 FEV，下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，故 FEV，的變化是嚴(yán)重度分級(jí)的主要依據(jù)。此時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室所見(jiàn)全面分析，必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)和 (或 )最大呼氣流量 (PEF)晝夜變異率來(lái)進(jìn)行鑒別。 3．鑒別診斷： COPD 應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別 (表 1)。肺功能檢查是診斷COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短。 7． COPD 急性加重 (AECOPD)： COPD 患者 1 年內(nèi)平均出現(xiàn) 1～ 3 次 AECOPD，可導(dǎo)致患者死亡率增高，病愈后患者的健康狀況也明顯下降。并發(fā)感染時(shí)，痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。 COPD 早期胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要 X 線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。肺總量增加不及殘氣中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 容量增加的程度大，故殘氣容量／肺總量增高。 FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為 COPD 肺功能檢查的基本項(xiàng)目。 (3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性噦音，兩肺底或其他肺野可聞濕噦音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。 3．體征： COPD 早期體征可不明顯。 (3)家族史：COPD 有家族聚集傾向。 (5)全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 (或 )焦慮等。 (2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。 二、臨床表現(xiàn) 1．癥狀： (1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。氣流受限常呈進(jìn)行性加重，并且 多與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有 關(guān)。 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 慢性阻塞性肺疾病的定義、診斷、鑒別診斷和病情分級(jí) 蔡 柏薔 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高。 5)分。 31)％，生活質(zhì)量評(píng)分由 113177。 結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)教育、規(guī)范治療輔以康復(fù)鍛煉， 48 例 COPD 患者的咳嗽、咳痰、氣短評(píng)分顯著降低，門(mén)診就診次數(shù)由 (6． 2177。 9．延長(zhǎng)有效壽命。 6．改善患者的生存質(zhì)量，生活能自理。 2． COPD 患者對(duì)醫(yī)生提供的各項(xiàng)防控措施有良好的依從性。 3．教育應(yīng)當(dāng)形式多樣、生動(dòng)活潑，為大家樂(lè)于接受，要講求實(shí)效，切忌走形式，尤其應(yīng)注意將教育管理貫穿于各種醫(yī)療活動(dòng)中，與各項(xiàng)醫(yī)療工作結(jié)合在一起，這樣符合患者的需求，效果會(huì)更好。 14． 設(shè)法增強(qiáng)或調(diào)整患者的機(jī)體免疫力，減少 COPD 的急性加重。 10．學(xué)會(huì)最基本的、切實(shí)可行的判斷病情輕重的方法，如 6min 步行、登樓梯或峰流速測(cè)定。 7．根據(jù)我國(guó)制定的 COPD 防治指南，結(jié)合患者的病程和病情，醫(yī)患雙方制定出初步的治療方案，包括應(yīng)用抗膽堿能藥物、茶堿和 β 2 受體激動(dòng)劑、必要時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素甚至短期口服激素，以后根據(jù)病情變化及治療反應(yīng) (包括肺功能測(cè) 定指標(biāo) )不斷調(diào)整和完善，并制定出相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。 3．了解 COPD 的病因，特別是吸煙的危害以及大氣污染、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染等因素的作用。每年對(duì)建立檔案的 COPD 患者進(jìn)行 1 次全面復(fù)查和評(píng)估。在慢性呼吸道疾病宣教中心有專職人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，包括接受患者咨詢，建立檔案，安排隨訪工作。 5．組織 COPD 患者召開(kāi)防治疾病討論會(huì)、交流會(huì)，患者可以在會(huì)上介紹其防控疾病的心得體會(huì)，充分發(fā)揮某些患者在防控疾病中的示范和輻射作用。 一、宣傳教育方式 1．通過(guò)開(kāi)辦 COPD 患者學(xué)習(xí)班、俱樂(lè)部、聯(lián)誼會(huì)等多種生動(dòng)活潑的形式集中進(jìn)行系統(tǒng)的教育，這樣做效率比較高，講授比較系統(tǒng)全面，醫(yī)患雙方可以面對(duì)面進(jìn)行交流 、討論。其生命中的大部分時(shí)間是在家庭和社會(huì)中度過(guò)的，因而我們對(duì)于 COPD 的防控不能只停留或局限于醫(yī)院這個(gè)小天地，應(yīng)當(dāng)盡可能拓展到患者的家庭乃至整個(gè)社會(huì)。 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 切實(shí)搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理 何權(quán)瀛 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是一種常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，其重要特征為氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆。因 COPD 患者廣泛存在內(nèi)源性呼氣 末正壓 (PEEPi)，為減少因 PEEPi 所致吸氣功耗增加和人機(jī)不協(xié)調(diào)，可常規(guī)加用一適度水平 (約為PEEPi 的 70％～ 80％ ) 的外源性呼氣末正壓 (PEEP)。病情好轉(zhuǎn)后，根據(jù)情況可采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行序貫治療。 (1)無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣： COPD 急性加重期患者應(yīng)用 NIPPV 可降低 PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。 β 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管 舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用 β 2受體激動(dòng)劑和茶堿類。 4．支氣管舒張劑：短效 β 2受體激動(dòng)劑較適用于 COPD 急性加重期的治療。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù) COPD 嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。無(wú)嚴(yán)重合并癥的 COPD 加重期患者氧療后易達(dá)到滿意 表 4 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)住院患者應(yīng)用抗生素的參考表 組 別 病原微生物 抗生素 I 級(jí)及Ⅱ級(jí) COPD急性加重 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、β內(nèi)酰胺酶／酶抑制劑 (阿莫西林／克拉維酸 )、大環(huán)內(nèi)酯類 (阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等 )、第1 代或第 2 代頭孢菌素 (頭孢呋辛、頭孢克洛 )、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服 Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí) COPD 急性加重 無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等 β內(nèi)酰胺／酶抑制劑、第二代頭孢菌素(頭孢呋辛 )、氟喹諾酮類 (左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 )、第三代頭孢菌素 (頭孢曲松、頭孢噻肟 )等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí) COPD 急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素 以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌 第三代頭孢菌素 (頭孢他啶 )、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類 (環(huán)丙沙星等 ) 的氧合水平 (PaO260 mm Hg 或 SaO290％ )。 COPD 急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房 (ICU)的指征： (1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； (2)精神障礙，嗜睡，昏迷； (3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣 (NIPPV)后，低氧血癥(PaO250mm Hg