【正文】 )仍持續(xù)或呈進行性惡化，和 (或 )高碳酸血癥 (PaCO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和 (或 )嚴重呼吸性酸中毒 (pH)無緩解，甚至惡化?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。 全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能的恢復。 COPD 加重期的院外治療包括適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量 及頻度。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌是 COPD 加重患者最普通的病原菌。 其他實驗室檢查：血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解有無紅細胞增多癥或出血。 胸部 X 線影像、心電圖 (ECG)檢查：胸部 X 線影像有助于 COPD 加重與 其他具有類似癥狀的疾病相鑒別。 肺功能測定：加重期患者，常難以滿意地完 成肺功能檢查。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥 狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。 二、 COPD 急性加重的診斷和嚴重性評價 COPD 加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和 (或 )黏度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。 總之，穩(wěn)定期 COPD 的處理原則根據(jù)病情的嚴重程度不同，選擇的治療方法也有所不同，關(guān)于 COPD 分級治療問題，表 3 可供參考。 2．肺減容術(shù)：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。在肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到 PaO2≥ 60 mm Hg 和 (或 )使 SaO2 升 至 90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。對血流動力學、血液學特征、運 動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。肺炎球菌疫苗含有 23 種肺炎球菌莢膜多糖，已在 COPD 患者中應(yīng)用，但尚缺乏有力的臨床觀察資料。 (3)免疫調(diào)節(jié)劑：對降低 COPD 急性加重嚴重程度可能具有一定的作用。常用藥物有鹽酸氨溴索 (ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。血茶堿濃度 5 mg／ L 即有治療作用； 15 mg／ L 時不良反應(yīng)明顯增加。另外，還有改善心搏血量、舒張全 身和肺血管，增加水鹽排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。該藥不良反應(yīng)小，長期吸 入 可改善 COPD 患者健康狀況。福莫特羅吸 入 后 1～ 3 min 起效，常用劑量為 ～9μg，每日 2 次。 β 2 受體激動劑、抗膽堿藥物和 (或 )茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況可獲進一步改善。與口服藥物相比，吸 入 劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸 入 治療。根據(jù)疾病的嚴重程度，逐步增加治療，如果沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情的惡化，應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。 二、教育與管理 通過教育與管理可以提高患者及有關(guān)人員對 COPD 的認識和自身處理疾病的能力，更好的配合治療和加強預防措施，減少反復加重，維持病情穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。 COPD 穩(wěn)定期治療 一、治療目的 1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。 此外， COPD 急性加重次數(shù)也可作為 COPD 嚴重程度的一項監(jiān)測指標。 如果將 FEV1 作為反映氣流阻塞 (obstruction)的指標，呼吸困難 (dyspnea)分級作為癥狀的指標， BMI 作為反映營養(yǎng)狀況的指標，再加上 6 min 步行距離作為運動耐力 (exercise)的指標，將這四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng) (BODE)，被認為可比 FEV1 更好地反映 COPD的預后。此時，患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險。 Ⅱ 級 (中度 COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化 (50％≤ FEV180％預計值 )并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。 表 1 慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷 診斷 鑒別診斷要點 慢性阻塞性肺疾病 中年發(fā)??；癥狀緩慢進 展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限 支氣管哮喘 早年發(fā)病 (通常在兒童期 )；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏性鼻炎和 (或 )濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆 充血性心力衰竭 聽診肺基底部可聞細噦音；胸部 X 線片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙 (而非氣流受限 ) 支氣管擴張癥 大量膿痰；常伴有細菌感染；粗濕噦音、杵狀指； X 線胸片或 CT 示支氣管擴張、管壁增厚 結(jié)核病 所有年齡均可發(fā)病； X 線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細菌學檢查可確診 閉塞性細支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT 片示在呼氣相顯示低密度影 彌漫性泛細支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎； X 線胸片和高分辨率 CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征 嚴重程度分級 COPD 嚴重程度評估需根據(jù)患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥 (呼吸衰竭、心力衰竭 )等確定，其中反映氣流受限程度的 FEV1下降有重要參考意義。 COPD 多于中年后起病，哮喘則多在兒童或青少年期起病； COPD 癥狀緩慢進展，逐漸加重，哮喘則癥狀起伏大； COPD 多有 長期吸煙史和 (或 )有害氣體、顆粒接觸史，哮喘則常伴過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和 (或 )濕疹等，部分患者有哮喘家族史； COPD 時氣流受限基本為不可逆性，哮喘時則多為可逆性。 COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。考慮 COPD 的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和 (或 )呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷 COPD 的必備條件。 診斷與鑒別診斷 1．全面采集病史進行評估：診斷 COPD 時，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。 3．胸部 CT 檢查： CT 檢查一般不作為常規(guī)檢查。但在某些患者 (如兒童時期有不典型哮喘史、夜間咳嗽、喘息表現(xiàn) )，則有一定意義。深吸氣量 (IC)是潮氣量與補吸氣量之和， IC／ TLC 是反映肺過度膨脹的指標，它在反映 COPD 呼吸困難程度甚至反映 COPD 生存率上具有意義。呼氣峰流速 (PEF)及最大呼氣流量 容積曲線 (MEFV)也可作為氣流受限的參考指標，但 COPD 時 PEF 與 FEV1 的相關(guān)性不夠強， PEF 有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限是以 FEV1 和 FEV1／ FVC 降低來確定的。隨疾病進展，常有以下體征： (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角 (腹上角 )增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動；患者不時采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。 (4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復呼吸道感染及急性加重史。合并感染時可咳血痰或咯血。 (3)氣短或呼吸困難：這是 COPD 的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。初起咳嗽呈 間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。兒童期重度下呼吸道感染和成年時的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細 菌入侵創(chuàng)造條件。 2．職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)：當職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì) (煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等 )的濃度過大或接觸時間過久，均可導致與吸煙無關(guān)的 COPD 發(fā)生。 二、環(huán)境因素 1．吸煙：吸煙為 COPD 重要發(fā)病因素。已知的遺傳因素為 α 1抗胰蛋白酶缺乏。全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負荷異常增高、循環(huán)血液中細胞因子濃度異常增高以及炎癥細胞異?；罨?；骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。 隨著 COPD 的進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。 病理生理 在 COPD 肺部病理學改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng) COPD 特征性病理生理學改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病以及全身的不 良效應(yīng)。 COPD 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。修復過程導致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。吸入 有害顆?；驓怏w可導致肺部炎癥；吸煙能誘導炎癥并直接損害肺臟； COPD 的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導致 COPD 的發(fā)生。目前普遍認為 COPD 以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、 T 淋巴細胞 (尤其是 CD8?)和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增多。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于COPD 的一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與 COPD 相鑒別 。肺氣腫則指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為 COPD。 定 義 COPD 是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 為了促使社會、政府和患者對 COPD 的關(guān)注，提高 COPD 的診治水平，降低 COPD 的患病率和病死率，繼歐美等各國制定 COPD 診治指南以后， 2020 年 4 月美國國立心、肺、血液研究所 (NHLBI)和 WHO 共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》 (Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)， GOLD 的發(fā)表對各國 COPD 的防治工作發(fā)揮了很大促進作用。中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 診療方案 慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2020 年修訂版） 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組 前 言 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。近期對我國 7 個地區(qū) 20 245 成年人群進行調(diào)查，COPD 患病率占 40 歲以上人群的 8． 2％，其患病率之高十分驚人。本次是對 2020 年 COPD 診治指南的最新修訂。在吸 入 支氣管 舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(FEV1)／用力肺活量 (FVC)70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰 3 個月以上，并連續(xù) 2 年者。 雖然哮喘與 COPD 都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。 發(fā)病機制 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 COPD 的發(fā)病機制尚未完全明了。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 (如膽堿能神經(jīng)受體分布異常 )等也在 COPD 發(fā)病中起重要作用。在外周氣道 (內(nèi)徑 2 mm 的小支氣管和細支氣管 )內(nèi)，慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生。由于遺傳因素或炎癥細胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機制，氧化作用和其他炎癥后果也起作用。 COPD 晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺細小動脈原位血栓形成。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。 COPD 可以導致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。 中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年 1 月第 30 卷第 1 期 Chin J Tuberc Respir Dis， January 2020， V01． 30， No． 1 一、個體因素 某些遺傳因素可增加 COPD 發(fā)病的危 險性。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是 COPD 的危險因素，氣道高反應(yīng)性可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。孕期婦女吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功 能有一定影響?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時， COPD 急性發(fā)作顯著增多。病毒也對 COPD 的發(fā)生和發(fā)展起作用。 臨床表現(xiàn) 1．癥狀：