【正文】 兒童微量營養(yǎng)素缺乏的防治建議解讀 常州市婦幼保健院 繆金劍 2022年 2月召開定稿會 《 中華兒科雜志 》 編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組再次邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥彤?dāng)前我國兒童中常見的維生素 A、維生素 D、鈣、鐵、鋅的缺乏進行討論并制定本建議，希望有助于指導(dǎo)和規(guī)范我國兒童微量營養(yǎng)素缺乏的防治工作。 參加本建議審定專家組成員 ? 陳榮華 董梅 高舉 郭錫熔 胡燕 江帆 金星明 黎海芪 李輝 毛萌 沈曉明 盛曉陽 童梅玲 王衛(wèi)平 昊光馳 昊光馳 向偉 徐秀 楊錫強 趙正言 何為“微量營養(yǎng)素” ? 相對于蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物 3大營養(yǎng)素 (macmnutrients)，維生素及礦物元素在人體內(nèi)的含量有限，每日需要量僅以 g或 mg計，因而被稱為是“微量營養(yǎng)素” “隱性饑餓” 世界衛(wèi)生組織 (WHO)將微量營養(yǎng)素缺乏定義為“隱性饑餓”。 輕度或啞臨床型的微量營養(yǎng)素缺乏在兒童中更為普遍。 亞臨床型的微量營養(yǎng)素缺乏，對處于生長發(fā)育快速期的 2歲以下嬰幼兒可能在尚未被感知之前，就已經(jīng)對其體格生長、神經(jīng)心理發(fā)育、免疫功能等形成不良影響， 為成年期的慢性代謝性疾病埋下隱患。 我國當(dāng)前存在諸多誤區(qū) 我國當(dāng)前在兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治中存在諸多誤區(qū)。例如： 、鐵、鋅及其他微量元素的缺乏， 、煩躁、哭鬧等非特異性臨床表現(xiàn)診斷鋅、鈣、維生素 D缺乏等。 第一部分：維生素 A缺乏 維生素 A缺乏的流行病學(xué)：維生素 A系指視黃醇 (retin01)及衍生物， 屬于脂溶性維生素 。 維生素 A的主要功能是維持視覺、上皮細胞完整、調(diào)節(jié)糖蛋白合成和細胞分化。 維生素 A缺乏時，可引起 毛囊角化等皮膚黏膜改變，以及角膜軟化、夜盲等眼部癥狀 。 第一部分：維生素 A缺乏 亞臨床型的維生素 A缺乏則在出現(xiàn)以上癥狀前，就已對人體免疫功能造成損害，使感染性疾病易感性上升，顯著增加兒童患病率和死亡率。 在發(fā)展中國家中，維生素 A缺乏仍然是威脅兒童健康和生存的主要因素之一。 第一部分：維生素 A缺乏 ? 據(jù) WHO估計，全球約 33． 3％的 5歲以下兒童血清視黃醇 0． 7 umol／ L，處于維生素 A缺乏風(fēng)險中 ?。 ? 我國 2022年的全國性調(diào)查結(jié)果顯示， 6歲以下兒童中血清視黃醇 ≤O． 7 umol／ L的檢出率為 11． 7％，屬于輕到中度兒童維生素 A缺乏地區(qū) 2．人體維生素 A的代謝與調(diào)節(jié)： ? 維生素 A及其前體胡蘿卜素均在 小腸細胞 中轉(zhuǎn)化成棕櫚酸酯后與乳糜微粒結(jié)合，通過淋巴系統(tǒng)進入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)運至肝臟并儲存。 ? 儲存在肝臟中的維生素 A棕櫚酸酯，經(jīng)酯酶水解后與視黃醇結(jié)合蛋白結(jié)合再與前白蛋白結(jié)合形成復(fù)合體后，釋放進入血液并經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)運至人體不同的組織器官。 ? 維生素 A還 與鐵代謝相關(guān) ，維生素 A缺乏干擾肝臟儲存鐵利用，并因此而造成兒童貧血。 3．兒童維生素 A的來源及需要量： ? 維生素 A來自 肝臟、魚油、奶制品、雞蛋等動物性食物； ? 綠葉蔬菜 以及 黃色 或 橙色 的水果和蔬菜中富含各種胡蘿卜素，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素 A； ? 強化維生素 A和胡蘿卜素的食品也提供部分維生素 A。 ? 嬰兒及兒童的維生素 A需要量根據(jù)母乳中維生素 A含量而推算。 二、維生素 A缺乏的診斷 ? 維生素 A缺乏的診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查結(jié)果等綜合判斷。 ? 1．高危因素：長期攝入不足是導(dǎo)致維生素 A缺乏的主要原因。 ? 2. 2歲以下嬰幼兒因生長快速，對維生素 A的需要量相對較高，是維生素 A缺乏的高危人群。 ? 3. 母乳維生素 A含量豐富，可基本滿足嬰兒需要。但當(dāng)哺乳母親自身維牛素 A缺乏時，母乳維生素 A含量顯著下降，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)嬰兒維生素 A缺乏。 二、維生素 A缺乏的診斷 ? 母親妊娠期維生素 A攝入不足、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎等，均使胎兒期儲存維生素 A不足并造成嬰兒出生早期維生素 A缺乏。 ? 膳食中缺乏動物性食物，只能依賴于植物來源的胡蘿卜素，是造成貧困地區(qū)和素食兒童維生素A缺乏的重要因素。 ? 感染狀況下，維生素 A利用率下降，也是造成維生素 A缺乏的重要因素。 ? 患腹瀉、肝膽疾病時，腸道維生素 A吸收利用不良，亦易引起維生素 A缺乏。 母乳成分與嬰兒的關(guān)系 ? 母乳中的脂肪、水溶性維生素、維生素A、鐵等營養(yǎng)素與乳母飲食有關(guān)。 ? 母乳中的維生素 D、 E、 K不易由血進入乳汁，故與乳母飲食成分關(guān)系不大。 ? 母乳第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白質(zhì)多，第三部分乳汁中脂肪含量最高。 2．臨床表現(xiàn) ? 亞臨床型維生素 A缺乏無特異性臨床表現(xiàn)。 暗適應(yīng)能力下降 是維生索 A缺乏的早期表現(xiàn)。 ? 維生素 A嚴(yán)重缺乏時可表現(xiàn)為，皮膚干燥、眼部病變 (包括干眼癥、角膜軟化和夜盲癥 )等。 3．實驗室檢查 ? 血清視黃醇濃度是目前最普遍采用的評估維生素 A營養(yǎng)狀況的血液生化指標(biāo)。 ? 5歲以下兒童，血清視黃醇 0． 7 umol／ L，即可視為維生素 A缺乏高風(fēng)險；0． 35 umol／ L ，則確診為維生素 A缺乏。 ? 當(dāng)視黃醇濃度介于 0． 70～ 1． 05 umol／L時，仍有亞臨床型維牛素 A缺乏風(fēng)險。 三、維生素 A缺乏的預(yù)防 ? 積極預(yù)防和干預(yù)妊娠、哺乳母親的維生素 A缺乏。 ? 強調(diào)母乳喂養(yǎng)嬰兒。當(dāng)母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時，強調(diào)選擇強化維生素 A的配方奶。 ? 經(jīng)常食用肝臟等富含維生素 A的動物性食物，以及富含胡蘿卜素的綠葉蔬菜和橙色或黃色的水果和蔬菜，有助于增加膳食維生素 A的攝入量； ? 強化維生素 A或胡蘿卜素的食品也可增加維生素A的攝入。 三、維生素 A缺乏的預(yù)防 ? 在維生素 A缺乏高發(fā)地區(qū)，推薦預(yù)防性補充維生素 A1500 U／ d，或每 6個月一次性口服 10萬～ 20萬 U維生素 A。 ? 患麻疹、瘧疾和結(jié)核病等感染性疾病，以及慢性消耗性疾病時，應(yīng)及早補充維生素 A。 ? 對于存在維生素 A缺乏高危因素，并伴有反復(fù)感染或者難治性貧血的兒童，應(yīng)高度警惕亞臨床型維生素 A缺乏可能。 四、維生素 A缺乏的治療 1. 調(diào)整膳食，增加維生素 A或胡蘿卜素的攝入。積極查找導(dǎo)致維生素 A缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。 2. 治療維生素 A缺乏的口服維生素 A劑量為 7500—