【正文】 生素 A缺乏。 2．臨床表現(xiàn) ? 亞臨床型維生素 A缺乏無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。 ? 5歲以下兒童，血清視黃醇 0． 7 umol／ L，即可視為維生素 A缺乏高風(fēng)險(xiǎn)；0． 35 umol／ L ，則確診為維生素 A缺乏。當(dāng)母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化維生素 A的配方奶。 ? 對(duì)于存在維生素 A缺乏高危因素，并伴有反復(fù)感染或者難治性貧血的兒童，應(yīng)高度警惕亞臨床型維生素 A缺乏可能。 3. 慢性腹瀉或腸道吸收障礙患兒，可先采用維生素 AD注射劑深部肌注，連續(xù) 35 d后改為口服治療。 ? 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)定的兒童維生素 A的可耐受最大攝入量為： 0—3歲 600ug／ d； 48歲900 ug／ d； 9—13歲 1700ug/d。 第二部分：維生素 D缺乏 ? 3. 目前認(rèn)為，維生素 D具有廣泛的生理作用，維生素 D缺乏與人體免疫功能異常、心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等密切相關(guān)。 2．人體維生素 D的代謝與調(diào)節(jié)： ? 皮膚中的 7脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射激發(fā)后可轉(zhuǎn)變成維生素 D，陽(yáng)光照射產(chǎn)生的維生素 D與來(lái)自食物的維生索 D均與血液中的維生素 D結(jié)合蛋白 結(jié)合而轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟，并羥化成 25(OH)D3。 ? 天然食物 (包括母乳 )維生素 D含量少。 二、維生素 D缺乏的診斷 ? 維生素 D缺乏及佝僂病診斷可以依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合判斷。 ? 母親妊娠期維生素 D缺乏、早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎等，致使胎兒期維生素 D儲(chǔ)存不足，則造成嬰兒出生早維生素 D缺乏或不足。少數(shù)患兒可能表現(xiàn)為易激惹、煩躁、哭鬧等非特異性神經(jīng)精神癥狀，或表現(xiàn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)增加和肌肉疼痛等。 ? 對(duì)于血清 25(OH)D的理想水平尚有爭(zhēng)議。 4．影像學(xué)檢查 ? ：長(zhǎng)骨干骺端 x線檢查有助于佝僂病診斷，但在維生素 D缺乏及佝僂病早期， x線改變多不典型。母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化維生素 D的配方奶，如果嬰兒配方奶的攝入量不足可考慮補(bǔ)充維生素 D。 ? 兒童輕度維生素 D缺乏及不足時(shí)，可給予雙倍預(yù)防劑量的維生素 D補(bǔ)充劑，即 800 U／ d，持續(xù)治療 3—4個(gè)月，然后恢復(fù) 400 U／ d的常規(guī)補(bǔ)充劑量。血鈣測(cè)定適用于基層醫(yī)院。 第三部分：鈣缺乏 ? 一、基本概念和定義 ? 1． 鈣缺乏的流行病學(xué)：鈣 (calcium)是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素， 足量鈣攝人對(duì)維持兒童、青少年正常的骨礦物含量、骨密度，達(dá)到高骨量峰值，減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。 l％平均分布于牙齒與軟組織中，只有 0． 1％的鈣存在于細(xì)胞外液中。 2．人體鈣的代謝與調(diào)節(jié)： ? 人體鈣的代謝平衡受到維生素 D、甲狀旁腺素、降鈣素等激素，以及皮膚、腸道、腎臟、骨骼等組織器官的調(diào)控。 3．兒童鈣的來(lái)源及需要量： ? 奶和奶制品是人體鈣的主要來(lái)源，也是最佳來(lái)源；綠色蔬菜、大豆及其制品也含有較高的鈣，可作為鈣的補(bǔ)充來(lái)源；強(qiáng)化鈣的食品也提供部分鈣。 ? 2. 2歲以下嬰幼兒、青春期少年，因生長(zhǎng)快速，骨量迅速增加，對(duì)鈣的需要量相對(duì)較高，是鈣缺乏的高危人群。 二、鈣缺乏的診斷 ? 大量果汁及碳酸飲料因擠占奶類攝入而影響鈣攝入。少數(shù)患兒可出現(xiàn)生長(zhǎng)痛、關(guān)節(jié)痛、心悸、失眠等非特異癥狀。正常情況下，人體血鈣水平受到嚴(yán)格調(diào)控，只有在極度鈣缺乏或短期大量攝入鈣時(shí)，血鈣水平才略有下降或上升。 4．骨礦物質(zhì)檢測(cè)： ? 雙能 x線吸收法 (DXA)測(cè)定骨礦物含量 (BMC)和骨密度 (BMD)，具有快速、準(zhǔn)確、放射性低以及高度可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是評(píng)估人體骨礦物質(zhì)含量而間接反映人體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的較理想指標(biāo)，但該檢測(cè)價(jià)格昂貴，而且尚缺少兒童的正常參考數(shù)據(jù)。 ? 早產(chǎn)／低出生體重、雙胎／多胎嬰兒需額外補(bǔ)充鈣，可采用母乳強(qiáng)化劑、特殊早產(chǎn)兒配方奶，或額外增加維生素 D與鈣補(bǔ)充劑。 三、鈣缺乏的預(yù)防 ? 當(dāng)維生素 D水平保持適宜時(shí)，青春期前兒童每日攝入 500 ml牛奶或相當(dāng)量的奶制品大致可滿足鈣的需要。 2: 鈣補(bǔ)充劑量以補(bǔ)足食物攝入不足部分為宜。 ? 過(guò)量鈣攝入還可導(dǎo)致便秘、浮腫、多汗、厭食、惡心等癥狀，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導(dǎo)致腎結(jié)石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等。鐵缺乏 (iron deficiency， ID)是指體內(nèi)總鐵含量降低的狀態(tài)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家中，兒童鐵缺乏仍然是一個(gè)尚未解決的問(wèn)題 。其他抑制非血紅素鐵吸收的膳食因素包括植酸、酚類、大豆等。 二、鐵缺乏的診斷 ? 鐵缺乏的診斷可依據(jù)高危因素、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合判斷。 ? 4～ 6月齡后的嬰兒必須從輔助食品中獲得足量的鐵，如輔助食品以未強(qiáng)化鐵的植物性食物為主，則容易造成 4—6月齡后嬰兒鐵缺乏。 2．臨床表現(xiàn) ? 鐵缺乏、缺鐵性貧血早期無(wú)特異性臨床表 現(xiàn)。 ? 3．實(shí)驗(yàn)室檢查： ? 當(dāng)血紅蛋白濃度低于正常低限，外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變時(shí)，高度懷疑為缺鐵性貧血。研究證實(shí)，在新生兒出生時(shí)延遲結(jié)扎臍帶 2—3 min，可顯著增加儲(chǔ)存鐵，減少嬰兒鐵缺乏。 ? 4. 發(fā)達(dá)國(guó)家鐵強(qiáng)化嬰兒配方奶和嬰兒米粉等普遍使用，使嬰兒鐵缺乏和缺鐵性貧血顯著減少。從 生后 4周 開(kāi)始，母乳喂養(yǎng)嬰兒補(bǔ)充元素鐵2 mg／ (kg積極查找導(dǎo)致鐵缺乏的高危因素和基礎(chǔ)疾病，并采取有效干預(yù)措施。 ? 4. 口服鐵劑治療 2周后 血紅蛋白濃度即開(kāi)始上升， 4周后 血紅蛋白濃度應(yīng)恢復(fù)正?；蛎黠@上升。鐵作為 1種活躍的過(guò)渡金屬元素，參與自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致生物大分子氧化應(yīng)激損傷。 ? 近十幾年，一系列在不發(fā)達(dá)國(guó)家中實(shí)施的大型前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照鋅補(bǔ)充研究，揭示了補(bǔ)充鋅對(duì)促進(jìn)兒童生長(zhǎng)，減少腹瀉和肺炎等感染性疾病，以至降低兒童死亡率的有效性。植物性食物的鋅含量低，且因植酸含量高而影響鋅的生物活性。牛肉、瘦豬肉、肝臟等是最容易獲得的富鋅食物，魚(yú)類的鋅含量不及瘦肉的 1／ 2，牡蠣等貝類食物的鋅含量高但不易獲得。 ? 1．高危因素：長(zhǎng)期攝入不足是導(dǎo)致鋅缺乏的主要原因。如輔助食品以未強(qiáng)化鋅的植物性食物為主，則容易造成 4～ 6月齡后嬰兒鋅缺乏。 2．臨床表現(xiàn) ? 兒童輕中度的鋅缺乏可表現(xiàn)為，生長(zhǎng)緩 慢、反復(fù)感染、輕微皮疹、食欲下降等，但上述癥狀均缺乏特異性，臨床識(shí)別困難。 ? 尿鋅、發(fā)鋅的臨床應(yīng)用價(jià)值有待證實(shí)。 ? 必要時(shí)可常規(guī)劑量補(bǔ)充鋅治療 2周，如癥狀明顯好轉(zhuǎn)，則回顧性診斷為鋅缺乏 三、鋅缺乏的預(yù)防 ? 提倡母乳喂養(yǎng)，母乳不足或不能母乳喂養(yǎng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)化鋅的配方奶。強(qiáng)化鋅的食品也有助于增加鋅攝入，預(yù)防鋅缺乏。另有專家推薦，存在鋅缺乏高危因素的下呼吸道感染患兒，在抗生素治療的同時(shí)補(bǔ)充鋅。 四、鋅缺乏的治療 ? 調(diào)整飲食，增加膳食鋅攝入。如鋅缺乏高危因素長(zhǎng)期存在，則建議小劑量長(zhǎng)期口服，元素鋅 5—10 mg／ d。 謝謝大家