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器械不良反應(yīng)報告表(已修改)

2025-08-15 11:05 本頁面
 

【正文】 附件1:《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》及填寫要求可疑醫(yī)療器械不良事件報告表報告日期: 年 月 日 編 碼:163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。報告來源:163。 生產(chǎn)企業(yè) 163。 經(jīng)營企業(yè) 163。 使用單位 單位名稱: 聯(lián)系地址: 郵 編: 聯(lián)系電話: A.患者資料 1.姓名:2.年齡:163。 男 163。 女4.預(yù)期治療疾病或作用:B.不良事件情況 5.事件主要表現(xiàn):6.事件發(fā)生日期: 年 月 日7.發(fā)現(xiàn)或者知悉時間: 年 月 日8. 醫(yī)療器械實際使用場所: 163。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 163。 家庭 163。 其他(請注明):163。 死亡 (時間);163。 危及生命;163。 機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷;163。 可能導(dǎo)致機(jī)體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷;163。 需要內(nèi)、外科治療避免上述永久損傷;163。 其他(在事件陳述中說明)。:(至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況)報告人: 醫(yī)師163。 技師163。 護(hù)士163。 其他163?! ?
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