【正文】 尿液及體液一般檢查 上海交通大學醫(yī)學院 胡曉波 副教授 (一 )尿液標本的種類 kinds of urine specimens ? 1． 首次晨尿 morning urine ? 2． 隨機尿 random urine ? 3． 餐后尿 postprandial urine ? 4． 定時尿 timed urine 尿液標本的保存與防腐 storage and antisepsis of urine specimens ? 1．冷藏 refrigeration ? 2. 防腐 antisepsis 尿液的理學檢查 urine physical examination： ? 尿量 volume ? 顏色 colourh混濁度turbidity ? 氣味 odour 尿量 urine volume ? 多尿 polyuria ? 少尿 oliguria ? 無尿 anuria 尿色 urine color ? 正常尿液的顏色 ? 紅色 ? 濃茶色、振蕩后有黃色泡末 ? 棕黑色 ? 乳白色 氣味 odor ? 正常尿液 ? 新鮮排出的尿液有氨臭味 ? 爛蘋果味 ? 大蒜臭味 ? 腐臭味 ? 老鼠尿樣臭味 尿液化學檢查 urine chemical examination 干化學尿液分析儀的發(fā)展史 ? 1956年，美國 Ames和 Lilly兩家公司幾乎同時創(chuàng)建了測定尿糖的 Clinistix和 TesTape試劑帶。 ? 1957年，美國 Ames推出測定尿液蛋白Albustix試劑帶。 ? 1958年，推出尿糖和尿蛋白的二聯(lián) Uristix試劑帶，次年有推出尿糖、尿蛋白、和尿 pH的三聯(lián)Combistix試劑帶。 Multistix試劑帶。 ? 20世紀 70年代，半自動尿液分析儀 按測試項目分類 ?8項尿液分析儀 尿蛋白、尿糖、尿 pH、尿酮體、尿膽紅素、尿膽原、尿潛血和尿亞硝酸鹽 ?9項尿液分析儀 尿白細胞 ?10項尿液分析儀 尿比重 ?11項尿液分析儀 顏色或維生素 C ?12項尿液分析儀 顏色和濁度 尿液分析儀原理 尿液 pH 試帶法：酸堿指示劑法，測試模塊中含有甲基紅（ ~)和溴麝香草酚藍（ ~)，兩種酸堿指示劑適量配合可反映尿 ~。 ?腎功能 ?食物 ?生理活動 ?藥物 ?疾病 常見影響尿液 pH的因素 影響因素 尿液酸性 尿液堿性 腎功能 腎小球濾過增加，腎小管保堿能力正常 腎小球濾過功能正常，腎小管保堿能力喪失 食物 肉類及混合性食物 蔬菜、水果 生理活動 劇烈運動、大汗、應激、饑餓 飯后、消化高潮 藥物 氯化鈣、氯化銨、稀鹽酸等 小蘇打、碳酸鉀、碳酸鎂、枸櫞酸鈉、酵母制劑等 疾病 酸中毒、腎炎、糖尿病、饑餓狀態(tài)、尿路尿酸鹽或胱氨酸結(jié)石 堿中毒、膀胱炎、腎盂腎炎、胃擴張、草酸鹽磷酸鹽或碳酸鹽結(jié)石 其他 尿內(nèi)含酸性磷酸鹽 尿內(nèi)混入多量血、膿，細菌污染，分解尿素等 尿比重（比密） 稱重法、浮標法、折射計法 試帶法 多聚電解質(zhì)（甲乙烯稀酸酰馬來酐）含有隨尿標本中離子濃度而解離的酸性基團，離子濃度越多，酸性基團（氫離子濃度）解離越多，而使模塊中的 pH改變，這種改變可由模塊中的酸堿指示劑變化顯現(xiàn)出來 ?~ ?比密的變化范圍在 ~ ?蛋白質(zhì)濃度增加使比密結(jié)果增加 尿膽紅素 試帶法 在強酸的介質(zhì)中直接膽紅素與二氯苯胺重氮鹽起偶聯(lián)反應生成紅色的復和物。 尿膽原 試帶法： ?在強酸性條件下，尿膽原與對 二甲氨基苯甲醛發(fā)生醛化反應，生成櫻紅色縮合物，模塊發(fā)生從黃色到紅色的顏色變化。 ?在強酸條件下尿膽原和對 甲氧基重氮四氟化硼發(fā)生重氮鹽偶聯(lián)反應，生成胭脂紅色化合物。 ? 尿液 pH ? 膽紅素的形成量 ? 肝細胞功能 ? 膽道梗阻 尿 液 膽紅素 尿膽原 正 常 陰性 少量 肝前性黃疸 陰性 顯著增加 肝原性黃疸 陽性 輕度增加 肝后性黃疸 陽性 減少或無 葡萄糖 glucose [reference interval] 定性：陰性 定量： 尿中是否出現(xiàn)葡萄糖取決于三個因素： ? 動脈血液中葡萄糖濃度 ? 每分鐘流經(jīng)腎小球的血漿量 ? 近端腎小管上皮細胞重吸收葡萄糖的能力 攝食性糖尿、神經(jīng)、精神性糖尿 糖尿 葡萄糖尿 非葡萄糖尿 生理性糖尿 病理性糖尿 妊娠期糖尿 真性糖尿病 胰島外性糖尿 腎性糖尿 胰島外性高 血糖性糖尿 半乳糖尿 果糖尿 戊糖尿 其他糖尿 尿糖定性試驗 （ Benedict法） 含有醛基的葡萄糖，在高熱及堿性溶液中能將藍色的硫酸銅還原為黃色的氫氧化亞銅及紅色氧化亞銅，出現(xiàn)黃色至磚紅色沉淀物。 加班氏試劑 1ml 加熱 取尿液 再加熱 冷卻 判斷結(jié)果 尿糖定性結(jié)果判斷 : 實驗結(jié)果 結(jié)果判斷 相當含量（ g/L） 仍呈藍色 藍綠色，無沉淀 177。 ＜ 綠色，有少量 + ~ 綠黃色沉淀 黃綠色，有較多 ++ ~ 沉淀 土黃色，有大量 +++ ~ 沉淀 磚紅色沉淀，上 ++++ ＞ 清液無色 ： 試帶模塊中主要含有葡萄糖氧化酶、過氧化物酶和色源及其他物質(zhì)。 葡萄糖氧化酶（ glucose oxidase ,GOD）作用于尿液中葡萄糖，使其形成葡萄糖醛酸和過氧化氫（ H2O2），后者在過氧化氫酶（ POD）的催化釋放出 [O]，后者使色源呈現(xiàn)不同的顏色變化。 蛋白質(zhì) protein [reference interval] 定性：陰性 定量： 尿蛋白 血漿蛋白 組織蛋白 腎小球性 腎小管性 混合性 溢出性 組織性 泌尿系統(tǒng)、泌尿外系統(tǒng) 腎病綜合征、腎病性蛋白尿 原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病 腎小管間質(zhì)病變、中毒性腎病 漿細胞病、血管內(nèi)溶血、肌肉損傷 腎臟疾病、炎癥、中毒、泌尿道結(jié)石 泌尿道、生殖道炎癥、出血、排泌物污染 尿蛋白定性 :在酸性條件下， 磺基水楊酸的陰離子和蛋白氨基酸陽離子結(jié)合，形成不溶性蛋白鹽沉淀。 敏感度 ~ NCCLS將其定為干化學檢查蛋白的參考方法，并推薦為檢查尿蛋白的確證試驗。 加磺硫酸 2滴 加尿液 1ml 判斷結(jié)果 實驗結(jié)果 結(jié)果判斷 相當含量（ g/L） 清晰透明無 0 改變 黑色背景下， 177。 ＜ 極輕度混濁 明顯白色混濁， + ~ 但無顆粒 明顯混濁， ++ ~ 出現(xiàn)顆粒 大量絮狀沉淀 +++ ~ 但無凝塊 嚴重混濁， ++++ ＞ 有大凝塊 加熱煮沸使蛋白變性、凝固，然后加酸使尿液 pH接近尿蛋白質(zhì)等電點，在含有適量無機鹽狀況下，蛋白質(zhì)更易于變性沉淀。 pH指示劑的蛋白誤差原理 蛋白質(zhì)具有兩性離子的電荷性，在溶液中，能被指示劑相反電荷的靜電吸引，而生成蛋白指示劑復合物，引起指示劑的進一步電離，從而使其所顯示的 pH顏色發(fā)生轉(zhuǎn)變，這種色澤變化的差別，與蛋白質(zhì)的含量成正比。 試帶法影響因素： ? 尿液 pH值 ? 尿液所含蛋白成分 ? 尿液中的干擾物 ? 尿液存放的時間及污染 隱血 試帶法：尿液中的血紅蛋白或其破壞釋放的游離血紅蛋白均含有亞鐵血紅素，后者具有過氧化物酶樣活性，可使過氧化物分解釋放出新生態(tài)氧 [O]， [O]能使無色的鄰甲聯(lián)苯胺變成藍色。 ： 亞硝基鐵氰化鈉，在堿性條件下可與尿液中的乙酰乙酸、丙酮起反應，呈現(xiàn)紫色。 ?尿液必須新鮮，及時送檢 ?不同病程酮體成分的變化會給檢測結(jié)果帶來差異。 尿酮體 ： 尿亞硝酸鹽 試帶法：當尿液中有大腸埃希氏菌增加時，可將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，其可將模中的氨基磺胺重氮化而成重氮鹽，后者與 1， 2， 3， 4四氫并喹啉 3偶聯(lián)，使模塊產(chǎn)生紅色，借以診斷患者是否被腸桿菌科細胞感染。 ?尿路感染的病原微生物種類 ?體內(nèi)適量硝酸鹽的存在 ?尿液標本留取的時間 ?藥物的影響 菌尿癥常見微生物及致病率 分類 菌名 致病率（ %） 含硝酸鹽還原酶 大腸桿菌屬 Klebs氏桿菌屬 變形桿菌 葡萄球菌屬 假單胞菌屬 不含硝酸鹽還原酶 糞鏈球菌屬 白細胞計數(shù) 試帶法：中性粒細胞胞漿中含有的酯酶作用于模塊中吲哚酚酯，使其產(chǎn)生吲哚酚，后者與重氮鹽反應形成紫色化合物，其顏色的深淺與細胞的多少呈比例關(guān)系。 維生素 C 試帶法： VitC在酸性條件下使染料還原，模塊顏色發(fā)生改變。 ?血紅蛋白、膽紅素、葡萄糖、亞硝酸鹽 尿液分析試紙 項目 縮寫符號 反應原理 酸堿度 pH pH指示劑 蛋白質(zhì) PRO pH指示劑的蛋白質(zhì)誤差法 葡萄糖 GLU 葡萄糖氧化酶法 隱血 BLD 血紅蛋白類過氧化物酶法 膽紅素 BIL 偶氮反應法 尿膽原 URO 醛反應法、重氮反應法 酮體 KET 硝基鐵氰化鈉法 亞硝酸 NIT 亞硝酸鹽還原法 白細胞 LEU 酯酶法 比密 d（ SG） 多聚電解質(zhì)離子解離法 抗壞血酸 ASG 還原法 中華醫(yī)學會提出尿液干化學分析儀篩檢的標準： 當干化學尿液試帶質(zhì)量合格、尿液分析儀運轉(zhuǎn)正常情況下，試驗結(jié)果中白細胞、紅細胞、蛋白及亞硝酸鹽全部為陰性時，可以免去顯微鏡檢查。 干化學過篩適用范圍的局限性 ? 腎科和泌尿科病人的尿液不適合于干化學過篩顯微鏡檢查。 ? 以鏡檢結(jié)果作為診斷依據(jù)或療效觀察時，不宜使用干化學方法作為過篩。 ? 要結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷結(jié)果。不可只看干化學分析，忽視鏡檢。 ? 尿液的外觀與尿沉渣有一定的相關(guān)性。當尿液外觀異常時，應注意顯微鏡檢查。 ? 干化學試劑帶的質(zhì)量、穩(wěn)定性及質(zhì)量控制與過篩的準確性密切相關(guān)。 組合型試帶 腎病型四聯(lián)試帶： pH、蛋白、隱血、比密 糖尿病型五聯(lián)試帶： pH、蛋白、葡萄糖、 酮體、比密 肝臟病型二聯(lián)試帶： 膽紅素、尿膽原 結(jié)果分析： 干化學（ +） 鏡檢（ ） 干化學（ ） 鏡檢（ +） WBC 細胞破壞 以淋巴細胞為主 RBC 為 Hb、 Mb尿，含熱不穩(wěn)定酶、菌尿 大量 VitC，試帶失效 NIT 標本放置時間過久或被污染 尿路感染的病原微生物種類、 無硝酸鹽的存在、 尿液標本留取的時間、 藥物 （二）尿標本制備 prepare of uri