【正文】 目 錄 法 律 法 規(guī)一、參保人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為…..1二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為……1三、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的處理?xiàng)l款和執(zhí)行時(shí)間……2成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及醫(yī)院具體執(zhí)行、辦理中的注意事項(xiàng)和細(xì)則一、 成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)…….（一） 成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)簡(jiǎn)介…（二） 成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)簡(jiǎn)介….（三） 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付植入人體材料人工器官等特殊材料費(fèi)比例……..（四） 成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法簡(jiǎn)介…….（五） 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷醫(yī)療費(fèi)用管理…..（六） 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院須知…….（七） 臨床中醫(yī)診療項(xiàng)目注意事項(xiàng)…….（八） 臨床檢查治療中的注意事項(xiàng)…….（九） 臨床用藥限制目錄……二、 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病相關(guān)知識(shí)…….（一） 成都市基本醫(yī)療門(mén)診特殊疾病知識(shí)簡(jiǎn)介….（二） 申請(qǐng)成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病需要提供哪些資料…….（三） 成都市基本醫(yī)療門(mén)診特殊疾病病員就醫(yī)注意事項(xiàng)…（四） 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病診療注意事項(xiàng)…三、 成都市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)疾病種類……..（一） 成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)通知……（二） 成都市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)…..四、 困難家庭人員住院醫(yī)療保障問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)……五、 關(guān)于將犬傷患者門(mén)診費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付通知……六、 其它注意事項(xiàng)….（一） 關(guān)于出院證明的重要性及書(shū)寫(xiě)要求…..（二） 與我院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)類型……. 法 律 法 規(guī)成都市人民政府令第165號(hào)根據(jù)成都市政府令第165號(hào)文件精神，將相關(guān)內(nèi)容作一解答：一、 參保人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為（一） 將本人的社會(huì)保險(xiǎn)卡借給他人冒名住院或者辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（二） 偽造或者冒用用他人社會(huì)保障卡住院或者辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的；（三） 隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書(shū)、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；（四） 轉(zhuǎn)賣(mài)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的藥品，謀取不當(dāng)利益，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；（五） 套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他行為。二、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員哪些行為屬于套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為（一） 將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（二） 未按規(guī)定查驗(yàn)身份證明和社會(huì)保險(xiǎn)卡導(dǎo)致他人冒名頂替、掛床住院的；（三） 采取虛記費(fèi)用、串換藥品或者診療項(xiàng)目、偽造證明或者憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（四） 將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、婦女生育費(fèi)用等納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；（五） 將醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施變通記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；（六） 私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或者將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的；（七） 為不符合條件的參保人員辦理家庭病床或者辦理特殊疾病的；（八） 經(jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或者病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符的；（九） 利用特殊病種超量購(gòu)藥、搭車開(kāi)藥、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療票據(jù)，從中牟利的；（十） 不按藥品實(shí)際名稱、數(shù)量、金額，多開(kāi)或者亂開(kāi)收費(fèi)票據(jù)的；（十一） 違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的其他行為。三、 套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的處理?xiàng)l款和執(zhí)行時(shí)間（一）、城鎮(zhèn)職工參保人員；由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中套取的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)處以200元以上1000元以下罰款；并視情節(jié)輕重，暫停其6個(gè)月以上24個(gè)月以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（二） 城鄉(xiāng)居民參保人員由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)處以200元以下罰款。（三） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法追回其從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中獲取的費(fèi)用，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令整改，處以違規(guī)金額1至3倍的罰款，對(duì)直接責(zé)任人員處500元以上2000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，5年內(nèi)不得授予其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（四） 施行日期 本規(guī)定自2010年2月1日起施行。 成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及醫(yī)院具體執(zhí)行、辦理中的注意事項(xiàng)和細(xì)則一、 成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一） 成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)簡(jiǎn)介 個(gè)人帳戶支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶金額不足的本人自付現(xiàn)金，金額可繼續(xù)。 統(tǒng)籌基金；支付住院醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床及門(mén)診特殊疾病費(fèi)用。 起付標(biāo)準(zhǔn)；一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院800元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元。，遂次降低100元，最低不低于160；；、腎透及腎移植手術(shù)等疾病，一年只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)化；，由低轉(zhuǎn)高、由專科轉(zhuǎn)綜合，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高轉(zhuǎn)低、由高?？妻D(zhuǎn)同級(jí)或低綜合醫(yī)院，不再另計(jì)起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金最高支付限額；上一年度成都市職工平均工資6倍（）。統(tǒng)籌基金支付比例；（住院總費(fèi)用個(gè)人首先自付的費(fèi)用）統(tǒng)籌基金按醫(yī)院級(jí)別支付比例；三級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院90%，一級(jí)醫(yī)院92%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%（在此基礎(chǔ)上年滿50歲增加的2%，以后每增加10歲增加2%,根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例不得超過(guò)100%），年滿100周歲報(bào)銷比例為100%。1個(gè)人首先自付的費(fèi)用包括； .1起付標(biāo)準(zhǔn)的100% 使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在200元以上的檢查、治療項(xiàng)目20%的費(fèi)用；（CT 、MRI等）；%的費(fèi)用；《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品10%的費(fèi)用；（可限制鋼板、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、補(bǔ)片等）個(gè)人自付費(fèi)用。（具體文件附后）：一級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15元，二級(jí)醫(yī)院25元，三級(jí)醫(yī)院35元，專科醫(yī)院或?qū)？撇》看参毁M(fèi)在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按照物價(jià)部門(mén)規(guī)定的上浮比例執(zhí)行。門(mén)診特殊疾?。海▽ｉT(mén)章節(jié)另述）計(jì)劃生育、工傷（職業(yè)?。?；自費(fèi)部份：如空調(diào)費(fèi)、一次性用品、陪伴費(fèi)、超床費(fèi)、各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線等。（二）成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)簡(jiǎn)介參保對(duì)象、中小學(xué)、托幼兒、具有本市戶籍或父母一方具有本市戶籍或有居住證的年滿1個(gè)月以上的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童；，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；，年滿18周歲的農(nóng)村居民；起付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元。一個(gè)自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付最高限額為上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍（2010年最高支付限額為11萬(wàn)元）。 報(bào)銷比例（住院總費(fèi)用個(gè)人首先自付的費(fèi)用）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別比例支付；按第二檔每人每年200元繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92%，一級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院50%。按第三檔每人每年300元繳費(fèi)的報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心92%，一級(jí)醫(yī)院87%，二級(jí)醫(yī)院82%三級(jí)醫(yī)院65%。學(xué)生兒童和大學(xué)生住院報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心92%一級(jí)醫(yī)院85%，二級(jí)醫(yī)院75%，三級(jí)醫(yī)院50%。這是成人社發(fā)（2011）40號(hào)文件調(diào)整后的最新報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。；%；、治療項(xiàng)目20%的費(fèi)用：（含手術(shù)費(fèi)、可報(bào)銷材料費(fèi)和麻醉費(fèi)這三項(xiàng)費(fèi)用相加超過(guò)1000元）20%的費(fèi)用；《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品20%的費(fèi)用；，具體辦法參照上面城鎮(zhèn)職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。；普通住院病房床位15元/日。?？撇》吭谏鲜鰳?biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上浮。門(mén)診特殊疾?。唬▽ｉT(mén)章另述）生育補(bǔ)助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不再另行繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，便可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)待遇。參保人員中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，妊娠期間門(mén)診常規(guī)檢查費(fèi)用按每人400元定額支付；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。參保人員在分娩期間發(fā)生的新生兒護(hù)理費(fèi)用，按每人胎兒100元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇有效期是多少？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇有效期為參保繳費(fèi)次年的1月1日零時(shí)至12月31日24時(shí)（大學(xué)生的待遇有效期為參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年8月31日24時(shí)）。繳費(fèi)時(shí)間繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月20日。新生兒須在出生60天內(nèi)持入戶手續(xù)申請(qǐng)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，逾期不予辦理，保險(xiǎn)有效期限從出生之日起至當(dāng)年12月31日24時(shí)。結(jié)算方式：參保人員住院發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。參保人員入院時(shí)，個(gè)人應(yīng)向醫(yī)院預(yù)繳一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。出院時(shí)醫(yī)院直接與參保人員結(jié)算，多退少補(bǔ)。（三）成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付植入人體材料人工器官等特殊材料比例；（含1000元）的按80%計(jì)算基數(shù)；（含5000元）的按70%計(jì)算基數(shù)；（含10000元）的按60%計(jì)算基數(shù)；（含50000元）的按50%計(jì)算基數(shù)；%計(jì)算基數(shù)。2成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料表序 號(hào)名 稱序 號(hào)名 稱一、心血管類1血管支架2冠脈支架3溶栓導(dǎo)線4介入導(dǎo)管5球囊導(dǎo)管6指引導(dǎo)絲7射頻消融導(dǎo)管8指引導(dǎo)管9超聲容栓導(dǎo)管10血管內(nèi)窺鏡導(dǎo)管11激光導(dǎo)管12血管內(nèi)窺鏡導(dǎo)管13心臟起博器14臨時(shí)起博器15中心靜脈導(dǎo)管16深靜脈導(dǎo)管（單腔）17深靜脈導(dǎo)管（雙腔）18深靜脈導(dǎo)管（三腔）19PIU導(dǎo)管20漂浮導(dǎo)管21