【正文】 全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患溝通 醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ) 醫(yī)生是病人及其家庭的朋友許多講解全科醫(yī)學(xué)的書籍中大多都有一個(gè)比較全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療區(qū)別的表格，如專科醫(yī)療是病人找醫(yī)生、而全科醫(yī)療是醫(yī)生找病人等等，其中關(guān)于醫(yī)患關(guān)系部分一般皆是這樣描述的，?？漆t(yī)療中病人不了解醫(yī)生而全科醫(yī)療中的醫(yī)生是病人及其家庭的朋友。醫(yī)療這個(gè)行業(yè)存在于世的根本理由就是：當(dāng)人們?cè)谏眢w上受到傷害或心理上發(fā)生障礙時(shí)需要得到幫助。也就是說醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是為給人以幫助而存在的。中國古代的醫(yī)生走街串巷，用草藥給人治病，哪里有病人哪里就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生的身影。病人尊稱他們?yōu)槔芍?。在西方，醫(yī)生的職責(zé)常由教士代行，他們?cè)诓∪诵枰獛椭鷷r(shí)給予安慰，或用自然療法幫助病人減輕痛苦。盡管當(dāng)時(shí)的醫(yī)生技術(shù)并不十分高明，但他們?yōu)椴∪朔?wù)的精神深受病人的愛戴。然而隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)正日益變成一個(gè)復(fù)雜的、依賴器械設(shè)備的、按患病器官劃分的專業(yè)性科學(xué)。病人到醫(yī)院治療，醫(yī)師只是從學(xué)術(shù)的角度來審視他的病人，為病人開出一系列的利用各種儀器設(shè)備的檢查，然后是各種“高科技”的治療，醫(yī)療的過程被“物化”?！拔锘钡慕Y(jié)果當(dāng)然也在一定的程度上提高了醫(yī)療效果，但也拉開了醫(yī)師與病人之間的距離，疏遠(yuǎn)了醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)師所關(guān)心的是病人的某個(gè)器官的病理過程。關(guān)心的是疾病、而不是患病的人。醫(yī)療過程手續(xù)繁雜，醫(yī)師對(duì)病人態(tài)度冷淡、動(dòng)輒作侵人性檢查或治療等等使病人對(duì)醫(yī)療望而生畏。然而近幾十年來，隨著人們物質(zhì)文化生活水平的提高，人們呼喚人性化的醫(yī)療服務(wù)回歸。人們希望醫(yī)師能成為他們的朋友，在他們患病或沮喪時(shí)能夠給予體貼的、可親近性的照顧。全科醫(yī)學(xué)正是在這一前提下應(yīng)運(yùn)而生的。全科醫(yī)師應(yīng)該成為病人和他們家庭的朋友。 醫(yī)患關(guān)系的模式當(dāng)患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系立即發(fā)生。一個(gè)良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療工作的基本需要。全科醫(yī)師對(duì)于病人需要作身心兩方面的照顧，需要實(shí)施全面的、持續(xù)性的、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)更需要有良好的醫(yī)患關(guān)系。病人對(duì)醫(yī)療的順從性(pliance)，滿意度及醫(yī)療關(guān)系的持續(xù)性完全取決于醫(yī)患關(guān)系是否良好。對(duì)全科醫(yī)師而言，最大的滿足便是因良好的醫(yī)患關(guān)系而受到病人及家屬的尊重。醫(yī)患關(guān)系的基本模式有以下幾種： 醫(yī)師權(quán)威式在醫(yī)療過程中醫(yī)師作出權(quán)威性的決定，病人只能被動(dòng)地服從。這是過去主要的醫(yī)患關(guān)系模式。這種模式視醫(yī)患關(guān)系為父母與子女的關(guān)系，故亦稱家長主義模式。這種模式由醫(yī)師全權(quán)決定患者的治療。對(duì)于認(rèn)識(shí)能力或自主能力很差的患者或?qū)μ幱谖＜鼻闆r下的患者，這種模式或許尚有可取之處。在這種模式中患者的利益由醫(yī)師的良知來保證，醫(yī)師必須時(shí)時(shí)處處將病人的利益放在首位。不過近年來隨著人們對(duì)權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，認(rèn)為這種醫(yī)患關(guān)系的模式破壞了對(duì)患者自主權(quán)的尊重和價(jià)值觀的考慮。由于人們價(jià)值取向的多元性，許多患者認(rèn)為應(yīng)將其意志包括在整個(gè)醫(yī)療決策之中。醫(yī)師權(quán)威式的模式對(duì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)而言大多是不適合的。 病人自主式(patient autonomymodel)這種模式與醫(yī)師權(quán)威式相反，是對(duì)家長主義模式的逆反。在這種模式中病人成為顧客，醫(yī)師及其醫(yī)療行為受病人的意見左右。這種模式將醫(yī)療服務(wù)視為商品交易。在這種模式下，醫(yī)生的義務(wù)只在根據(jù)顧客的需求提供好的“商品”而已。這種模式在諸如美容整形手術(shù)之類的治療或許尚有可取之處。但并不符合一般的醫(yī)療原理，因?yàn)椴∪藢?duì)醫(yī)療決策的能力是有限的。完全病人自主的模式危害的仍是病人自己。 醫(yī)師及病人道德模式(physician and patientmoralmodel)這種模式要求醫(yī)師盡其道義上的職責(zé)，在做出醫(yī)療決策時(shí)充分考慮患者的利益，給予患者較多的決定權(quán)，并幫助患者實(shí)現(xiàn)這些權(quán)力。而患者則應(yīng)該對(duì)醫(yī)生充分尊重，信任醫(yī)師，把自己的健康和生命托付給醫(yī)師。所以又可以稱為信托性模式。在這個(gè)模式中醫(yī)患雙方的道義上、責(zé)任上的要求都可得到滿足。這種醫(yī)患關(guān)系模式是醫(yī)學(xué)各科、特別是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科應(yīng)有的醫(yī)患關(guān)系模式。對(duì)于全科醫(yī)學(xué)而言，幾乎是只能采取的唯一可行的醫(yī)患關(guān)系模式。實(shí)現(xiàn)此種醫(yī)患關(guān)系模式的基礎(chǔ)是：（1）醫(yī)師應(yīng)將病人的利益放在首位醫(yī)師和醫(yī)院除了為病人提供醫(yī)療服務(wù)外可能還有其他的目的，比如教學(xué)或醫(yī)學(xué)研究等，但這些絕不應(yīng)高于病人的利益。我國衛(wèi)生部提出“以病人為中心”便是這種理念的體現(xiàn)。（2）醫(yī)師應(yīng)理解對(duì)病人人格的尊重是其職責(zé)之所然相互尊重本是人際關(guān)系的基礎(chǔ)，病人的身體、心理受到疾病的侵害時(shí)，醫(yī)療的過程可能帶來風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，病人更需要來自醫(yī)師的呵護(hù)、來自醫(yī)師的尊重。（3）病人應(yīng)該對(duì)醫(yī)師信任，對(duì)純技術(shù)性的問題應(yīng)尊重醫(yī)師的決策，并應(yīng)該理解這樣做并不影響自己獨(dú)立自主的人格，從而主動(dòng)地接受醫(yī)牛的律議。 醫(yī)患關(guān)系的決定因素良好的醫(yī)患關(guān)系是取得滿意醫(yī)療效果的關(guān)鍵。這在全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療服務(wù)中更顯得重要。而醫(yī)患關(guān)系的好壞取決于下列因素： 醫(yī)師的態(tài)度：在傳統(tǒng)上醫(yī)師在診療過程中占主導(dǎo)地位所以醫(yī)患關(guān)系的好壞也主要在醫(yī)師方面。當(dāng)醫(yī)師表現(xiàn)出親切、關(guān)懷、真誠與負(fù)責(zé)時(shí)很容易取得病人的信賴而建立良好的關(guān)系。醫(yī)師的同情心(passion)、同理心(empathy)即“將心比心”，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)生的態(tài)度受到其本身人格特質(zhì)(personality characteristics)包括世界觀、人生觀、道德修養(yǎng)、醫(yī)療能力及其對(duì)職業(yè)與生活之滿意度(job and life satisfaction)之影響。這其中醫(yī)師的道德修養(yǎng)，即醫(yī)德，應(yīng)是最為關(guān)鍵的因素。 病人的態(tài)度：醫(yī)患關(guān)系是雙向的行為病人對(duì)醫(yī)患關(guān)系所持的態(tài)度亦受其人格特質(zhì)的影響。與醫(yī)師不同的是醫(yī)師以醫(yī)療為職業(yè)、對(duì)醫(yī)患關(guān)系形成了一個(gè)固定的理念。而病人只是在生病時(shí)面臨著醫(yī)患關(guān)系的問題。所以病人對(duì)醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度亦取決于其對(duì)疾病的認(rèn)知程度。而病人對(duì)疾病的認(rèn)知?jiǎng)t取決于其文化背景、健康信念、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)地位及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等。當(dāng)然，醫(yī)患關(guān)系既然是雙向的，病人的態(tài)度亦受醫(yī)生態(tài)度的影響。所以從全科醫(yī)學(xué)的立場而言，醫(yī)師應(yīng)為建立良好的醫(yī)患關(guān)系而努力。 我國當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系醫(yī)生作為一種職業(yè)，其服務(wù)對(duì)象是病人，其擁有專業(yè)知識(shí)與技能，有診治權(quán)和干涉權(quán)。對(duì)求醫(yī)患者有權(quán)利施行論斷和治療，并且可以在特殊情況下限制患者自主權(quán)利，為了是達(dá)到對(duì)患者負(fù)責(zé)的目的。權(quán)利與義務(wù)不可分割。醫(yī)生的義務(wù)也就是全心全意醫(yī)好患者病癥?；颊咭蚕碛衅降鹊尼t(yī)療權(quán)、疾病的認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)，要求隱私權(quán)。同時(shí)履行義務(wù)：遵守醫(yī)院紀(jì)律制度，支持醫(yī)院發(fā)展，配合醫(yī)生治療。那么為什么當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系會(huì)出現(xiàn)緊張情況呢？這里面有深刻的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)原因和人為因素。 主觀方面我們國家倡導(dǎo)平等的人道主義，自求恩精神，確實(shí)在衛(wèi)生戰(zhàn)線有相當(dāng)多的這樣的模范。他們奉公廉潔、全心全意為病人服務(wù)。但隨著市場經(jīng)濟(jì)的全面建立和深入發(fā)展，人們的商品意識(shí)增強(qiáng)了，物質(zhì)水平提高了。少數(shù)醫(yī)務(wù)人員以行醫(yī)作為謀私剁的手段，坑害病人，導(dǎo)致病人意見很大，有的花了很多錢，醫(yī)不好病，在心理上很不平衡，與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突，此其一。其二，由于客觀上正常收入不能滿足醫(yī)生物質(zhì)需要，少數(shù)醫(yī)生趁治病機(jī)會(huì)摘行業(yè)不正