一醫(yī)療設(shè)備購置申請表doc(已修改)
2025-07-29 13:48 本頁面
【正文】 附表一 醫(yī)療設(shè)備購置申請表申請科室： 填表日期：擬購設(shè)備名稱數(shù)量參考價(jià)（萬元）參考廠家購置理由業(yè)務(wù)需求：市場調(diào)研及詢價(jià)情況：（萬元以上設(shè)備需填寫《大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報(bào)》告，見附表二）：申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會論證意見及簽字黨政聯(lián)席會議意見見會議紀(jì)要函字 { } 號 年 月 日請逐項(xiàng)填寫，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表二大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報(bào)告申購科室科室負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱：國別：金額：型號規(guī)格：品牌：外匯：本科室現(xiàn)有同類設(shè)備： 臺。每臺的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中的作用：申購設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：.使用年限： 年.每周使用： 小時(shí)；樣品數(shù)； 人次數(shù)：.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： 元.年經(jīng)濟(jì)收入： 元(總收入、純收入分析，還款能力分析).年維修，消耗費(fèi)用估計(jì)： 元.計(jì)劃啟用日期：配套條件：.房屋、水電等條件：.有無零配件，消耗品來源，能否滿足要求：.有無排污放射等問題，解決措施：.有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓(xùn)情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運(yùn)行：維修技術(shù)力量的保證或維修途徑：結(jié)合工作需要說明為何購置該類設(shè)備，與其他廠商同類產(chǎn)品做簡要比較：該設(shè)備近年是否有重大改進(jìn)，該廠家的競爭能力如何：資金來源（來源是貸款論證償還能力）：主管部門意見設(shè)備部意見：（附考察調(diào)研報(bào)告書） 簽名 年 月 日財(cái)務(wù)部意見： 簽名 年 月 日醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會議意見：見會議紀(jì)要函字 { } 號 年 月 日附表三新購置非固定資產(chǎn)、醫(yī)療耗材申請表申請科室： 填表日期：擬購耗材名稱月需要量參考價(jià)（萬元）參考廠家購置理由業(yè)務(wù)需求：市場調(diào)研及詢價(jià)情況（單價(jià)）： 申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會論證
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