一醫(yī)療設備購置申請表-預覽頁
【正文】 情況，能否保證該儀器設備正常運行：維修技術力量的保證或維修途徑：結合工作需要說明為何購置該類設備，與其他廠商同類產(chǎn)品做簡要比較：該設備近年是否有重大改進，該廠家的競爭能力如何：資金來源（來源是貸款論證償還能力）：主管部門意見設備部意見：（附考察調(diào)研報告書） 簽名 年 月 日財務部意見： 簽名 年 月 日醫(yī)學裝備物資管理委員會意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會議意見：見會議紀要函字 { } 號 年 月 日附表三新購置非固定資產(chǎn)、醫(yī)療耗材申請表申請科室： 填表日期：擬購耗材名稱月需要量參考價（萬元）參考廠家購置理由業(yè)務需求：市場調(diào)研及詢價情況（單價）： 申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領導簽字采購供應科長簽字設備部長簽字設備主管院領導簽字醫(yī)學裝備物資管理委員會論證意見黨政聯(lián)席會議意見：見會議紀要函字 { } 號 年 月 日請逐項填寫，如為獨家產(chǎn)品可注明，個工作日內(nèi)反饋臨床科室。 附表二大、中型醫(yī)療設備購置論證報告申購科室科室負責人設備名稱：國別：金額：型號規(guī)格：品牌：外匯：本科室現(xiàn)有同類設備： 臺。科室負責人：采購員：技術檢驗部門部門名稱外觀情況維修電話技術指標保修期技術檔案維修截止期保修情況 以上采購設備，各項技術指標達到預定指標，同意驗收?？剖邑撠熑耍翰少弳T：技術檢驗部門部門名稱外觀情況維修電話技術指標保修期技術檔案維修截止期保修情況 以上采購設備，各項技術指標達到預定指標，同意驗收。.科室如發(fā)現(xiàn)不符合招標配置，可拒絕簽字。使用單位 單位名稱：．患者資料 ．姓名：．年齡：.性別163。 家庭 163。 機體功能結構永久性損傷；163。.事件陳述：（至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報告人： 醫(yī)師163。聯(lián)系地址: 郵編：聯(lián)系電話： 編 碼163。163。163。專業(yè)人員 163。 已通知使用單位 163。14 / 1
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