一醫(yī)療設(shè)備購置申請表doc(更新版)
【正文】 其他技術(shù)培訓(xùn)情況用途保存地點備注設(shè)備技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，技術(shù)培訓(xùn)已完成，已能正常使用，同意驗收。每臺的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中的作用：申購設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：.使用年限： 年.每周使用： 小時；樣品數(shù)； 人次數(shù)：.收費標(biāo)準(zhǔn)： 元.年經(jīng)濟(jì)收入： 元(總收入、純收入分析，還款能力分析).年維修，消耗費用估計： 元.計劃啟用日期：配套條件：.房屋、水電等條件：.有無零配件，消耗品來源，能否滿足要求：.有無排污放射等問題，解決措施：.有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓(xùn)情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運(yùn)行：維修技術(shù)力量的保證或維修途徑：結(jié)合工作需要說明為何購置該類設(shè)備，與其他廠商同類產(chǎn)品做簡要比較：該設(shè)備近年是否有重大改進(jìn)，該廠家的競爭能力如何：資金來源（來源是貸款論證償還能力）：主管部門意見設(shè)備部意見：（附考察調(diào)研報告書） 簽名 年 月 日財務(wù)部意見： 簽名 年 月 日醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會意見：簽名 ： 年 月 日黨政聯(lián)席會議意見：見會議紀(jì)要函字 { } 號 年 月 日附表三新購置非固定資產(chǎn)、醫(yī)療耗材申請表申請科室： 填表日期：擬購耗材名稱月需要量參考價（萬元）參考廠家購置理由業(yè)務(wù)需求：市場調(diào)研及詢價情況（單價）： 申請人簽字申請科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會論證意見黨政聯(lián)席會議意見：見會議紀(jì)要函字 { } 號 年 月 日請逐項填寫，如為獨家產(chǎn)品可注明，個工作日內(nèi)反饋臨床科室。科室負(fù)責(zé)人：采購員：技術(shù)檢驗部門部門名稱外觀情況維修電話技術(shù)指標(biāo)保修期技術(shù)檔案維修截止期保修情況 以上采購設(shè)備，各項技術(shù)指標(biāo)達(dá)到預(yù)定指標(biāo)，同意驗收。.科室如發(fā)現(xiàn)不符合招標(biāo)配置，可拒絕簽字。 家庭 163。.事件陳述：（至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據(jù)、使用情況、出現(xiàn)的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯(lián)合使用情況）報告人： 醫(yī)師163。163。專業(yè)人員 163。14 / 1
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