【正文】 ￥數(shù)量 本采購事項(xiàng)已按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請(qǐng)技術(shù)部門、檢驗(yàn)部門、使用部門、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門相對(duì)相關(guān)材料，進(jìn)行開箱驗(yàn)收?？剖邑?fù)責(zé)人：資產(chǎn)管理員：使用人：財(cái)務(wù)部門資產(chǎn)分類代碼驗(yàn)收意見科室負(fù)責(zé)人審核人注：第一聯(lián)：會(huì)計(jì)科；第二聯(lián)：會(huì)計(jì)核算；第三聯(lián)：返采購部門，附發(fā)票用于付款；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門； 本表適用于捐贈(zèng)、調(diào)撥等方式進(jìn)入醫(yī)院的設(shè)備，投放設(shè)備應(yīng)該在備注中加以說明投放期后設(shè)備歸屬等。 死亡 （時(shí)間）；163。163。 已通知經(jīng)營企業(yè) 163。163。 女．預(yù)期治療疾病或作用：．不良事件情況 ．事件主要表現(xiàn)：．事件發(fā)生日期： 年 月 日．發(fā)現(xiàn)或者知悉時(shí)間： 年 月 日. 醫(yī)療器械實(shí)際使用場(chǎng)所： 163。 附表四大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)科室： 填表日期：擬購保修設(shè)備名稱數(shù)量參考價(jià)格（萬元）推 薦 公 司①②③購買理由業(yè)務(wù)需求：市場(chǎng)論證、調(diào)研及詢價(jià)情況：（萬元以上需填寫《大、中型醫(yī)療設(shè)備購買年保修服務(wù)論證報(bào)告》見附表五）科室參加論證人員簽名：申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)科室主任簽字科室主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字設(shè)備維修科長簽字設(shè)備部長簽字設(shè)備主管院領(lǐng)導(dǎo)簽字醫(yī)學(xué)裝備物資管理委員會(huì)論證意見黨政聯(lián)席會(huì)議意見：見會(huì)議紀(jì)要函字 { } 號(hào) 年 月 日請(qǐng)逐項(xiàng)填寫，如為獨(dú)家產(chǎn)品可注明，個(gè)工作日內(nèi)反饋臨床科室。附表十 醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收登記表（固定資產(chǎn)）使用科室：驗(yàn)收日期：設(shè)備名稱數(shù)量安裝驗(yàn)收時(shí)間規(guī)格型號(hào)單價(jià)醫(yī)療器械分類代碼資金來源.自籌 .科研 .投資 .調(diào)撥 捐贈(zèng)生產(chǎn)企業(yè)名稱經(jīng)銷單位名稱驗(yàn)收情況合格證關(guān)稅單裝箱單與合同一致說明書機(jī)器編號(hào)設(shè)備主要附件設(shè)備試運(yùn)行情況:設(shè)備啟用時(shí)間:驗(yàn)收結(jié)論廠家安裝人員簽字使用科室驗(yàn)收人員簽字使用科室主任簽字維修科技術(shù)人員簽字采購供應(yīng)科長簽字設(shè)備部長簽字招標(biāo)辦簽字大型設(shè)備附省專家評(píng)估報(bào)告.此表在科室接受新設(shè)備時(shí)填寫。 其它（在事件陳述中說明）。．醫(yī)療器械情況．產(chǎn)品名稱：．商品名稱：．注冊(cè)證號(hào)：．生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話：．型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：. 操作人：163。非專業(yè)人員 163。技師163。 可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表報(bào)告日期： 年 月 日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制報(bào)告來源：163。 附表二大、中型醫(yī)療設(shè)備購置論證報(bào)告申購科室科室負(fù)責(zé)人設(shè)備名稱：國別：金