一醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)表(文件)
【正文】 時(shí)間：定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗(yàn)收單編號(hào)：日期：年月日采購(gòu)部門招標(biāo)文件號(hào)招標(biāo)文件名稱合同號(hào)采購(gòu)合同名稱供應(yīng)商代碼供應(yīng)商名稱采購(gòu)部門生產(chǎn)商中文資產(chǎn)名稱外文規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)附件發(fā)票號(hào)采購(gòu)價(jià)格￥數(shù)量 本采購(gòu)事項(xiàng)已按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請(qǐng)技術(shù)部門、檢驗(yàn)部門、使用部門、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門相對(duì)相關(guān)材料，進(jìn)行開箱驗(yàn)收。附表九定西市人民醫(yī)院固定資產(chǎn)驗(yàn)收單編號(hào)：日期：年月日采購(gòu)部門招標(biāo)文件號(hào)招標(biāo)文件名稱合同號(hào)采購(gòu)合同名稱供應(yīng)商代碼供應(yīng)商名稱采購(gòu)部門生產(chǎn)商中文資產(chǎn)名稱外文規(guī)格型號(hào)出廠編號(hào)附件發(fā)票號(hào)采購(gòu)價(jià)格￥數(shù)量 本采購(gòu)事項(xiàng)已按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定完成，現(xiàn)提請(qǐng)技術(shù)部門、檢驗(yàn)部門、使用部門、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理部門相對(duì)相關(guān)材料，進(jìn)行開箱驗(yàn)收。附表十 醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收登記表（固定資產(chǎn)）使用科室：驗(yàn)收日期：設(shè)備名稱數(shù)量安裝驗(yàn)收時(shí)間規(guī)格型號(hào)單價(jià)醫(yī)療器械分類代碼資金來(lái)源.自籌 .科研 .投資 .調(diào)撥 捐贈(zèng)生產(chǎn)企業(yè)名稱經(jīng)銷單位名稱驗(yàn)收情況合格證關(guān)稅單裝箱單與合同一致說(shuō)明書機(jī)器編號(hào)設(shè)備主要附件設(shè)備試運(yùn)行情況:設(shè)備啟用時(shí)間:驗(yàn)收結(jié)論廠家安裝人員簽字使用科室驗(yàn)收人員簽字使用科室主任簽字維修科技術(shù)人員簽字采購(gòu)供應(yīng)科長(zhǎng)簽字設(shè)備部長(zhǎng)簽字招標(biāo)辦簽字大型設(shè)備附省專家評(píng)估報(bào)告.此表在科室接受新設(shè)備時(shí)填寫。經(jīng)營(yíng)企業(yè)163。 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 163。 危及生命；163。 其它（在事件陳述中說(shuō)明）。 其他163。163。163。．醫(yī)療器械情況．產(chǎn)品名稱：．商品名稱：．注冊(cè)證號(hào)：．生產(chǎn)企業(yè)名稱：生產(chǎn)企業(yè)地址：企業(yè)聯(lián)系電話：．型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品編號(hào)：產(chǎn)品批號(hào)：. 操作人：163。其它（請(qǐng)注明）： . 有效期至： 年 月 日．生產(chǎn)日期： 年 月 日.停用日期： 年 月 日. 植入日期(若植入)： 年 月 日. 事件發(fā)生初步原因分析：. 事件初步處理情況：．事件報(bào)告狀態(tài)：163。 已通知藥監(jiān)部門. 不良事件評(píng)價(jià)．省級(jí)監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見（可另附附頁(yè)）: ．國(guó)家監(jiān)測(cè)技術(shù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)意見（可另附附頁(yè)）: 附表十一 醫(yī)療器械使用質(zhì)量反饋表反饋時(shí)間反饋科室設(shè)備編號(hào)祖冊(cè)證號(hào)設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家當(dāng)事患者住院號(hào)事發(fā)經(jīng)過(guò)：簽字：年 月 日反饋科室意
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