一醫(yī)療設(shè)備購置申請表-全文預覽
【正文】 見簽字：年 月 日采購供應(yīng)科維修科設(shè)備部意見簽字：年 月 日備注：附表十二 醫(yī)療器械培訓記錄表培訓時間受培訓科室受培訓人培訓工程師設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備編號供應(yīng)商培訓內(nèi)容：（可附頁）受培訓人意見簽字：年 月 日設(shè)備所在科室意見簽字：年 月 日備注：附表十三定西市人民醫(yī)院（蘭大二院定西醫(yī)院）醫(yī)療設(shè)備設(shè)備報廢審批表報損部門：申報日期： 年 月 日資產(chǎn)編號資產(chǎn)名稱規(guī)格型號 數(shù)量原值已提取折舊規(guī)定折舊年限報廢原因：使用部門意見使用人意見及簽名：部門負責人簽字：鑒定小組意見成員簽字組長職能部門設(shè)備管理部門負責人： 年 月 日財務(wù)部門負責人： 年 月 日院領(lǐng)導 年 月 日第一聯(lián)：財務(wù)部門留存；第二聯(lián)：上報上級主管部門；第三聯(lián)：報廢部門留存；第四聯(lián)：資產(chǎn)歸口管理部門留存。 已通知生產(chǎn)企業(yè) 163。非專業(yè)人員 163。163。163。163。技師163。 可能導致機體功能機構(gòu)永久性損傷；163。 其它（請注明）：.事件后果163。 男 163。 可疑醫(yī)療器械不良事件報告表報告日期： 年 月 日 國家食品藥品監(jiān)督管理局制報告來源：163?？剖邑撠熑耍候炇展こ處煟菏褂貌块T部門名稱資金來源□自有資金□財政專項□調(diào)撥及其他技術(shù)培訓情況用途保存地點備注設(shè)備技術(shù)指標達到預定目標，技術(shù)培訓已完成，已能正常使用，同意驗收?？剖邑撠熑耍候炇展こ處煟菏褂貌块T部門名稱資金來源□自有資金□財政專項□調(diào)撥及其他技術(shù)培訓情況用途保存地點備注設(shè)備技術(shù)指標達到預定目標，技術(shù)培訓已完成，已能正常使用，同意驗收。每臺的功能利用情況、使用率、完好率：設(shè)備在本科室醫(yī)療、教學、科研工作中的作用：申購設(shè)備的經(jīng)濟效益預測：.使用年限： 年.每周使用： 小時；樣品數(shù)； 人次數(shù)：.收費標準： 元.年經(jīng)濟收入： 元(總收入、純收入分析，還款能力分析).年維修，消耗費用估計： 元.計劃啟用日期：配套條件：.房屋、水電等條件：.有無零配件，消耗品來源，能否滿足要求：.有無排污放射等問題，解決措施：.有何特殊要求：使用科室人員配備、培訓
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