【正文】 ，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)文件精神要求， 醫(yī)院制定病情評(píng)估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。 一、目的： 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。 評(píng)估操作規(guī)范與程序： 對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。 入院病情評(píng)估由診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場(chǎng)醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一 人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 二、評(píng)估的范圍： 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、 住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等內(nèi)容。 三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)： 門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。 對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況 進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。 手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。 住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。 對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。 病情的階段小結(jié)。 出院前的病情評(píng)估，包括一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天。 四、評(píng)估的記錄 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo) 對(duì)患者的診療活動(dòng)。 記錄文件格式： 門診患者評(píng)估，直接記錄評(píng)估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評(píng)估，設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專用表格；無(wú)專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下： 20 年 月 日： 患者病情（或者 XX）評(píng)估記錄 主治醫(yī)師 XXX、住院醫(yī)師 XXX、主診醫(yī)師 XXX 今日查房后，采用 XXX 方法，對(duì)患者 XXX 情況進(jìn)行了評(píng)估，情況如下： 一、采用的評(píng)估方式： 二、評(píng)估的分、結(jié)論： 三、處置意見： 紀(jì)錄醫(yī)師： 上級(jí)醫(yī)師： 五、告知要求： 首次評(píng)估結(jié)果填寫 “病情評(píng)估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）告知患者或委托人。 六、評(píng)估時(shí)限要求： 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在1 小時(shí)內(nèi)完成 ,ICU 患者應(yīng)在 15 分鐘完成 ,特殊情況除外；對(duì) 于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、 隨機(jī)評(píng)估兩種形式。以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 七、注意事項(xiàng)： 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 八、醫(yī)務(wù)部將定期檢查督導(dǎo) ,并將其作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期對(duì)患者病情評(píng)估工作落實(shí)情況實(shí)施檢查評(píng)價(jià)和考核，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療 質(zhì)量。 病人病情評(píng)估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估 做出正確診斷 主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并 簽字 住 院 病人 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估表 科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：□步行 □輪椅 □平車 □背 入 第 次入院 病史采集、體檢： □ 經(jīng)管醫(yī)師 □ 值班醫(yī)師 □ 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：□關(guān)心 □不關(guān)心 □過(guò)于關(guān)心 □無(wú)人照顧 基 本 情 況 評(píng) 估 病情簡(jiǎn)介： 過(guò)敏藥物或食物：□無(wú) □有： 手術(shù)外傷史：□無(wú) □有： 個(gè)人特殊嗜好： □無(wú) □有： 家族遺傳及傳染病史：□無(wú) □有： 大小便 ： □正常 □異常： 意識(shí)狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它