【正文】 ，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關(guān)文件精神要求， 醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。 一、目的： 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評估結(jié)果做出及時科學(xué)的診療和護理計劃。 評估操作規(guī)范與程序： 對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護理人員實施。 入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認可。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一 人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 二、評估的范圍： 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、 住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等內(nèi)容。 三、評估重點環(huán)節(jié)： 門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。 對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況 進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 首次上級醫(yī)師查房應(yīng)對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。 手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。 住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。 對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。 病情的階段小結(jié)。 出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。 四、評估的記錄 患者評估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo) 對患者的診療活動。 記錄文件格式： 門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當中；住院患者評估，設(shè)計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下： 20 年 月 日： 患者病情（或者 XX）評估記錄 主治醫(yī)師 XXX、住院醫(yī)師 XXX、主診醫(yī)師 XXX 今日查房后，采用 XXX 方法，對患者 XXX 情況進行了評估，情況如下： 一、采用的評估方式： 二、評估的分、結(jié)論： 三、處置意見： 紀錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師： 五、告知要求： 首次評估結(jié)果填寫 “病情評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險評估表等）告知患者或委托人。 六、評估時限要求： 普通患者病情綜合評估應(yīng)在 24小時內(nèi)完成 ,急診患者在1 小時內(nèi)完成 ,ICU 患者應(yīng)在 15 分鐘完成 ,特殊情況除外；對 于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、 隨機評估兩種形式。以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 七、注意事項： 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 麻醉科手術(shù)室實行手術(shù)風(fēng)險評估制度，對手術(shù)科室的病人進行手術(shù)風(fēng)險評估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估。 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行登記并作記錄，必要時給予相應(yīng)的心理支援。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。 八、醫(yī)務(wù)部將定期檢查督導(dǎo) ,并將其作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標，定期對患者病情評估工作落實情況實施檢查評價和考核，以促進此項工作的持續(xù)改進，提高醫(yī)療 質(zhì)量。 病人病情評估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 48小時內(nèi)對病人情況進行全面評估 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時評估 做出正確診斷 主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并 簽字 住 院 病人 風(fēng)險 評估表 科室 床號 住院號 一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：□步行 □輪椅 □平車 □背 入 第 次入院 病史采集、體檢： □ 經(jīng)管醫(yī)師 □ 值班醫(yī)師 □ 進修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：□關(guān)心 □不關(guān)心 □過于關(guān)心 □無人照顧 基 本 情 況 評 估 病情簡介： 過敏藥物或食物：□無 □有： 手術(shù)外傷史：□無 □有： 個人特殊嗜好： □無 □有： 家族遺傳及傳染病史：□無 □有： 大小便 ： □正常 □異常： 意識狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它