【正文】 評(píng)估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)、談話(huà)記錄、專(zhuān)用病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）告知患者或委托人。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 病人病情評(píng)估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 48小時(shí)內(nèi)對(duì)病人情況進(jìn)行全面評(píng)估 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時(shí)評(píng)估 做出正確診斷 主管醫(yī)師將評(píng)估結(jié)果告知患者并 簽字 住 院 病人 風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估表 科室 床號(hào) 住院號(hào) 一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時(shí)間 入院方式：□步行 □輪椅 □平車(chē) □背 入 第 次入院 病史采集、體檢： □ 經(jīng)管醫(yī)師 □ 值班醫(yī)師 □ 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話(huà) 與患者關(guān)系 態(tài)度：□關(guān)心 □不關(guān)心 □過(guò)于關(guān)心 □無(wú)人照顧 基 本 情 況 評(píng) 估 病情簡(jiǎn)介： 過(guò)敏藥物或食物：□無(wú) □有： 手術(shù)外傷史：□無(wú) □有： 個(gè)人特殊嗜好： □無(wú) □有： 家族遺傳及傳染病史：□無(wú) □有： 大小便 ： □正常 □異常： 意識(shí)狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力 ： □正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查 ： T P R BP 體重 陽(yáng)性體征 ： □無(wú) □有： 重要的輔 助 檢 查： □無(wú) □有： 特殊的陰性體征 ： □無(wú) □有： 風(fēng)險(xiǎn)因心腦血管 ： □無(wú) □有： 呼吸系統(tǒng) ： □無(wú) □有： 素評(píng)估 消化系統(tǒng) ： □無(wú) □有： 神經(jīng)系統(tǒng) ： □無(wú) □有： 其他 ： □無(wú) □有： 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分 = 疾病有關(guān)評(píng)分 +營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評(píng)分 +年齡評(píng)分 ： 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻賽性肺病、長(zhǎng)期血液透析、 糖尿病、腫瘤 (1分 ) □無(wú) □有 腹部大手術(shù)、中風(fēng)、重度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤 (2分 ) □無(wú) □有 顱腦損傷、骨髓移植、 ICU住院 患者 (APACHE10分 ) (3分 ) □無(wú) □有 正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)： 0分 □無(wú) □有 3個(gè)月內(nèi)體重減輕 5%或最近 1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 20%50%(1分 ) □無(wú) □有 2個(gè)月內(nèi)體重減輕 5%或 1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 50%75%（ 2分） □無(wú)□有 1 個(gè)月內(nèi)體內(nèi)體重減輕 5%（或 3 個(gè)月內(nèi)減輕 15%）或 BMI（或血清白蛋白 35g/L）或最近 1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 70%100%（ 3分） □無(wú) □有 年齡 ≥ 70 歲為 1 分，否則為 0 分 □無(wú) □有 其 它 不良后果及預(yù)后 ： 患者及家屬注意事項(xiàng) ： 診療計(jì)劃 :： 評(píng)估等級(jí) ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 處置結(jié)果 ： □ 收治 □ 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級(jí)： □特級(jí)護(hù)理 □一級(jí) 護(hù)理 □二級(jí) 護(hù)理 □三級(jí)護(hù)理 收集資料時(shí)間 提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名 主治 醫(yī)師簽名 科主任簽名 注： 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 總評(píng)分≥ 3 分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜ 35g/L 者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，使用營(yíng)養(yǎng)支持； 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 總評(píng)分＜ 3 分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。 評(píng)估操作規(guī)范與程序： 對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。 二、評(píng)估的范圍： 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、 住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等內(nèi)容。 病情的階段小結(jié)。手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估