【正文】 評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險評估表等）告知患者或委托人。必要時可申請會診，再集體評估。 病人病情評估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 48小時內(nèi)對病人情況進(jìn)行全面評估 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時評估 做出正確診斷 主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并 簽字 住 院 病人 風(fēng)險 評估表 科室 床號 住院號 一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：□步行 □輪椅 □平車 □背 入 第 次入院 病史采集、體檢： □ 經(jīng)管醫(yī)師 □ 值班醫(yī)師 □ 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：□關(guān)心 □不關(guān)心 □過于關(guān)心 □無人照顧 基 本 情 況 評 估 病情簡介： 過敏藥物或食物：□無 □有： 手術(shù)外傷史：□無 □有： 個人特殊嗜好： □無 □有： 家族遺傳及傳染病史：□無 □有： 大小便 ： □正常 □異常： 意識狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力 ： □正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查 ： T P R BP 體重 陽性體征 ： □無 □有： 重要的輔 助 檢 查： □無 □有： 特殊的陰性體征 ： □無 □有： 風(fēng)險因心腦血管 ： □無 □有： 呼吸系統(tǒng) ： □無 □有： 素評估 消化系統(tǒng) ： □無 □有： 神經(jīng)系統(tǒng) ： □無 □有： 其他 ： □無 □有： 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)風(fēng)險總評分 = 疾病有關(guān)評分 +營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評分 +年齡評分 ： 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻賽性肺病、長期血液透析、 糖尿病、腫瘤 (1分 ) □無 □有 腹部大手術(shù)、中風(fēng)、重度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤 (2分 ) □無 □有 顱腦損傷、骨髓移植、 ICU住院 患者 (APACHE10分 ) (3分 ) □無 □有 正常營養(yǎng)狀態(tài)： 0分 □無 □有 3個月內(nèi)體重減輕 5%或最近 1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 20%50%(1分 ) □無 □有 2個月內(nèi)體重減輕 5%或 1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 50%75%（ 2分） □無□有 1 個月內(nèi)體內(nèi)體重減輕 5%（或 3 個月內(nèi)減輕 15%）或 BMI（或血清白蛋白 35g/L）或最近 1個星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少 70%100%（ 3分） □無 □有 年齡 ≥ 70 歲為 1 分，否則為 0 分 □無 □有 其 它 不良后果及預(yù)后 ： 患者及家屬注意事項 ： 診療計劃 :： 評估等級 ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 處置結(jié)果 ： □ 收治 □ 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級： □特級護(hù)理 □一級 護(hù)理 □二級 護(hù)理 □三級護(hù)理 收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名 主治 醫(yī)師簽名 科主任簽名 注： 營養(yǎng)風(fēng)險 總評分≥ 3 分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜ 35g/L 者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，使用營養(yǎng)支持； 營養(yǎng)風(fēng)險 總評分＜ 3 分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評估。 評估操作規(guī)范與程序： 對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī)師和護(hù)理人員實施。 二、評估的范圍： 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估，包括手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、 住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等內(nèi)容。 病情的階段小結(jié)。手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估