患者病情評估制度文件-wenkub.com
2024-11-04 00:35 本頁面
【正文】 以后復(fù)查的結(jié)果如果≥ 3 分，進(jìn)入營養(yǎng)支持程序； 如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時(shí)按照新的分值（ 2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥ 3 分）。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。 七、注意事項(xiàng)： 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 四、評估的記錄 患者評估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo) 對患者的診療活動。 住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。 入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及《病歷書寫規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)文件精神要求， 醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。住院期間病情評估、治療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一 人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 對新入院患者進(jìn)行首次病情評估，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況 進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。 記錄文件格式： 門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評估，設(shè)計(jì)有專用表格的評估項(xiàng)目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下： 20 年 月 日： 患者病情（或者 XX）評估記錄 主治醫(yī)師 XXX、住院醫(yī)師 XXX、主診醫(yī)師 XXX 今日查房后，采用 XXX 方法，對患者 XXX 情況進(jìn)行了評估，情況如下： 一、采用的評估方式： 二、評估的分、結(jié)論： 三、處置意見： 紀(jì)錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師： 五、告知要求： 首次評估結(jié)果填寫 “病情評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表等）告知患者或委托人。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度，對手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時(shí)調(diào)整診療方案。必要時(shí)可申請會診，再集體評估。 住院病人再評估表 科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化時(shí)評估 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否 □是 原因： 患者目前情況： 意識狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力 ： □正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 . 體格檢查 ： T P R BP 體重 陽性體征 ： □無 □有： 重要的輔 助 檢 查： □無 □有： 特殊的陰性體征 ： □無 □有： 觀察病情：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 危急值處理：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案：□正確 □不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 輸血：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒有溝通 □無法溝通 □其它 對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是 □否 原因： 會診： □否 □是 會診科室（□院內(nèi)、□院外） 轉(zhuǎn)科： □否 □是 □轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院 評估等級 ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 護(hù)理等級： □特級護(hù)理 □一級 護(hù)理 □二級 護(hù)理 □三級護(hù)理 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評
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