【正文】 后，采用 XXX 方法，對患者 XXX 情況進行了評估，情況如下： 一、采用的評估方式： 二、評估的分、結論： 三、處置意見： 紀錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師： 五、告知要求： 首次評估結果填寫 “病情評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表等）告知患者或委托人。，提高診療水平，保障醫(yī)療質量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關文件精神要求， 醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。 四、評估的記錄 患者評估的結果需要記錄在病歷中，用于指導 對患者的診療活動。以后復查的結果如果≥ 3 分，進入營養(yǎng)支持程序； 如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（ 2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥ 3 分）。 住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫(yī)師或主診醫(yī)師一 人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 麻醉科手術室實行手術風險評估制度，對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調整診療方案。 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行登記并作記錄，必要時給予相應的心理支援。 三、評估重點環(huán)節(jié)： 門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。 首次上級醫(yī)師查房應對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案的適宜性進行核準。 八、醫(yī)務部將定期檢查督導 ,并將其作為一項重要的科室醫(yī)療質量評價指標，定期對患者病情評估工作落實情況實施檢查評價和考核，以促進此項工作的持續(xù)改進，提高醫(yī)療 質量。 六、評估時限要求： 普通患者病情綜合評估應在 24小時內(nèi)完成 ,急診患者在1 小時內(nèi)完成 ,ICU 患者應在 15 分鐘完成 ,特殊情況除外；對 于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、 隨機評估兩種形式。 一、目的： 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務人員客觀科學的病情評估，醫(yī)務人員能夠依據(jù)評估結果做出及時科學的診療和護理計劃。 出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當天。 住院病人再評估表 科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化時評估 由普通病例轉變成危重癥病例：□否 □是 原因： 患者目前情況： 意識狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力 ： □正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 . 體格檢查 ： T P R BP 體重 陽性體征 ： □無 □有： 重要的輔 助 檢 查： □無 □有： 特殊的陰性體征 ： □無 □有： 觀察病情：□及時 □不及時 原因 危急值處理：□及時 □不及時 原因 調整治療方案：□正確 □不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：□及時 □不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時 □不及時 原因 輸血：□及時 □不及時 原因 醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時 □不及時 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒有溝通 □無法溝通 □其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：□是 □否 原因： 會診： □否 □是 會診科室（□院內(nèi)、□院外） 轉科： □否 □是 □轉科、□轉院 評估等級 ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 護理等級： □特級護理 □一級 護理 □二級 護理 □三級護理 評估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評估時間 出院前評估 出院時患者情況： 意識