【正文】 后，采用 XXX 方法，對(duì)患者 XXX 情況進(jìn)行了評(píng)估，情況如下： 一、采用的評(píng)估方式： 二、評(píng)估的分、結(jié)論： 三、處置意見(jiàn)： 紀(jì)錄醫(yī)師： 上級(jí)醫(yī)師： 五、告知要求： 首次評(píng)估結(jié)果填寫(xiě) “病情評(píng)估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)、談話記錄、專用病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）告知患者或委托人。，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)文件精神要求， 醫(yī)院制定病情評(píng)估制度，自發(fā)布之日起開(kāi)始執(zhí)行。 四、評(píng)估的記錄 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo) 對(duì)患者的診療活動(dòng)。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥ 3 分，進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序； 如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（ 2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥ 3 分）。 住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。住院期間病情評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一 人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。 三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)： 門(mén)診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門(mén)診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門(mén)（急）診觀察。 首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。 八、醫(yī)務(wù)部將定期檢查督導(dǎo) ,并將其作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期對(duì)患者病情評(píng)估工作落實(shí)情況實(shí)施檢查評(píng)價(jià)和考核，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療 質(zhì)量。 六、評(píng)估時(shí)限要求： 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在1 小時(shí)內(nèi)完成 ,ICU 患者應(yīng)在 15 分鐘完成 ,特殊情況除外；對(duì) 于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、 隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 一、目的： 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。 出院前的病情評(píng)估，包括一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天。 住院病人再評(píng)估表 科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病情變化時(shí)評(píng)估 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否 □是 原因： 患者目前情況： 意識(shí)狀態(tài) ： □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力 ： □正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 . 體格檢查 ： T P R BP 體重 陽(yáng)性體征 ： □無(wú) □有： 重要的輔 助 檢 查： □無(wú) □有： 特殊的陰性體征 ： □無(wú) □有： 觀察病情：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 危急值處理：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 調(diào)整治療方案：□正確 □不正確 理由 上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 輸血：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí) □不及時(shí) 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒(méi)有溝通 □無(wú)法溝通 □其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是 □否 原因： 會(huì)診： □否 □是 會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外） 轉(zhuǎn)科： □否 □是 □轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院 評(píng)估等級(jí) ： □ 一般 □ 病重 □ 病危 護(hù)理等級(jí)： □特級(jí)護(hù)理 □一級(jí) 護(hù)理 □二級(jí) 護(hù)理 □三級(jí)護(hù)理 評(píng)估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 評(píng)估時(shí)間 出院前評(píng)估 出院時(shí)患者情況： 意識(shí)