【正文】 1 血管 外科 技術(shù)操作規(guī)范 一、 股動脈穿刺術(shù) 二、 股 靜脈 穿刺術(shù) 三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范 四、 肝癌 介入治療操作程序 五、部分性脾動脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范 六、子宮動脈栓塞術(shù) 七、全腦血管造影操作規(guī)范 八、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范 九、髂內(nèi)動脈栓塞 術(shù) 十、下腔靜脈濾器植入術(shù) 十一、經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù) 十二、腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 2 一、股動脈穿刺術(shù) 適應(yīng)癥： ，如 原發(fā)性 或 繼發(fā)性 出血 、血管狹窄、 血栓形成 、 動脈瘤 、動 — 靜脈瘺等。 組織 或 器官 病變與血管病變的鑒別診斷。 腫瘤 手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。 。 介入放射學(xué) 治療。 禁忌證 體質(zhì) 。 、肝、腎 功能 衰竭。 凝血 功能障礙。 甲狀腺功能亢進(jìn) 和 多發(fā)性骨髓瘤 。 感染 或穿刺部位有 炎癥 。 3 個(gè)月以內(nèi)者。 術(shù)者準(zhǔn)備 熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別 注意 肝、腎功能及出 凝血時(shí)間 。 向患者解釋本療法目的和過程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。 3 術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬 理解 ，并簽手術(shù)協(xié)議書。 根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案。 患者準(zhǔn)備 術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī) X 線、CT、 超聲 等檢查）。 術(shù)前為患者做碘過敏試驗(yàn)。 穿刺 部位 皮膚 剃 去毛 發(fā)， 清洗 干凈，減少 局部感染 機(jī)會。 術(shù)前 4h 禁食、水。 術(shù)前 30min 給予患者肌內(nèi)注射 地西泮 10mg（必要時(shí)）。 方法 股動脈是髂外動脈的延續(xù)，通過股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股 神經(jīng) 。在腹股溝 韌帶 處位置最表淺，搏動最強(qiáng)，且操作簡單，拔管后易于壓迫 止血 ，是 理想 的穿刺點(diǎn)。經(jīng)股動脈穿刺根據(jù) 需要 可選擇逆行性及順行性穿刺。 逆行性穿刺的 進(jìn)針 點(diǎn)選在股動 脈搏 動最強(qiáng)處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下 1～ 2cm，穿刺時(shí)左手中、示指輕按于股動脈搏動最強(qiáng)處，右手持針對準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見鮮紅色動脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿 刺針 前方盤曲或進(jìn)入 4 小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋 轉(zhuǎn)導(dǎo) 絲進(jìn)入。 順行性穿刺進(jìn)針點(diǎn)在腹股溝韌帶的上方約 1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動脈搏動最強(qiáng)處；或在透視下將穿刺針對準(zhǔn) 股骨 頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成 40176。左右。順行 性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動脈轉(zhuǎn)至股深動脈的外側(cè)，用 5F以下的導(dǎo)管和“ J”型導(dǎo)絲易成功。 在髂動脈狹窄、閉塞或肥胖、 低血壓 患者，股動脈搏動不明顯，則采取對側(cè)股動脈穿 刺法 。如兩側(cè)均搏動不明顯，則須采取盲穿 。盲穿有以下幾種方法： （ 1）觸 摸法 ：硬化的股動脈呈條索狀，可以此為穿刺點(diǎn)。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移 5mm 行股動脈穿刺。 （ 2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。 （ 3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。 注意事項(xiàng) 消毒 。 血腫 。 ，助手固定肢體時(shí)勿用力過猛，以防損傷組織。 血液 ，即示穿入股動脈，拔 出針 頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。 5 二、股 靜脈 穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 適用于外周 淺靜脈穿刺 困難，但需 采血 標(biāo)本 或需靜脈 輸液 用藥的患者；髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺 動脈 、右心腔、頭 臂靜脈、 甲狀腺 靜脈等部位或臟器的造影及介入治療；心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。 禁忌癥 體質(zhì) 。 、肝、腎 功能 衰竭。 出血 傾向或 凝血 功能障礙者（如 血友病 ），嚴(yán)禁在此部位穿刺，以免 發(fā)生 難止的出血。 甲狀腺功能亢進(jìn) 和 多發(fā)性骨髓瘤 。 感染 或穿刺部位有 炎癥 。 3 個(gè)月以內(nèi)者。 術(shù)者準(zhǔn)備 熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別 注意 肝、腎功能及出 凝血時(shí)間 。 向患者解釋本療法目的和過程， 可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。 術(shù)前應(yīng)向患者家屬說明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后 6 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬 理解 ，并簽手術(shù)協(xié)議書。 根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案。 患者準(zhǔn)備 術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī) X 線、CT、 超聲 等檢查）。 術(shù)前為患者做碘過敏試驗(yàn)。 穿刺部位 皮膚 剃 去 毛 發(fā)， 清洗 干凈，減少 局部感染 機(jī)會。 術(shù)前 4h 禁食、水。 術(shù)前 30min 給予患者肌內(nèi)注射 地西泮 10mg（必要時(shí)）。 股靜脈穿刺術(shù)操作 方法 穿刺點(diǎn)選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點(diǎn)下方 2～ 3cm 處，股動 脈搏 動處的內(nèi)側(cè) ～ 。 病人取 仰臥位 ， 膝關(guān) 節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖 關(guān)節(jié) 伸直并稍外展外旋。 層次 需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。 技術(shù)與失誤防范 在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動的股動脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿 刺針 垂 直刺 入或與皮膚角度呈 30 度～ 40 度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回退針 頭，稍改變進(jìn)針方向及深度。穿刺點(diǎn)不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。 7 穿刺方法有兩種 ： 刺法 穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出，穿刺成功后，可見暗紅色 血液 緩慢滴出。 靜脈穿刺針接 注射器 ， 保持 負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)針，穿入股靜脈后可見血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。 注意事項(xiàng) 消毒 。 血腫 。 ，助手固定肢體時(shí)勿用力過猛，以防損傷 組織 。 ，即示穿入股動脈，拔 出針 頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無出血為止。 8 三、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范 目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機(jī)械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形 (PTA)及支架置入術(shù)。 對 DVT實(shí)施介 入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長期性 4 方面考慮。①安全性：對長段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除和 (或 )經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。②時(shí)效性 :急性 DVT 一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。③綜合性：對 DVT 常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓 清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的 DVT 者，可結(jié)合使用 PTA 和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。④長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝 6 個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少 DVT 的復(fù)發(fā)。 介入治療適應(yīng)證和禁忌證： 1． 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 ： 適應(yīng)證 ：①急性期 DVT；②亞急性期 DVT；③ DVT 慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 禁忌證 ：① 3 個(gè)月內(nèi)有腦出血和 (或 )手術(shù)史、 1 個(gè)月內(nèi)有消化道 9 及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；②患肢伴有較嚴(yán)重感染；③急性期髂 股靜脈或全下肢 DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而 未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；④難治性高血壓（血壓 180/110 mmHg）；⑤ 75 歲以上患者慎重選擇。 機(jī)械性血栓清除術(shù)： 機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。 適應(yīng)證 ：①急性期 DVT；②亞急性期髂股靜脈血栓。 禁忌證 ：①慢性期 DVT；②后遺癥期 DVT；③膝以下深靜脈血栓。 PTA 和支架置入術(shù) ： 適應(yīng)證 ：①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓 (Cockett 綜合征或 MayThurner 綜合征 )；②經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形 態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄 (推薦作單純性PTA)。 禁忌證 ：①股靜脈長段狹窄、閉塞；②股靜脈機(jī)化再通不全；③髂 股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 術(shù)前準(zhǔn)備 ： 體格檢查：觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄 Homan 征及 Neuhof 征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。 10 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿 D 一二聚體（ DD）測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA）檢測。血漿 DD500μ g/L 對診斷急性 DVT 有重要參考價(jià)值。凝血功能測定 :檢測凝血酶原時(shí)間（ PT）和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）、纖維蛋白原（ FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（ APTT），凝血酶時(shí)間（ TT）。 影像檢查： （ 1） .下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時(shí)正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。加壓超聲顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。 （ 2） .多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷 DVT 的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像 ，可作為 DVT 的篩選和動態(tài)監(jiān)測。 （ 3） .順行性靜脈造影：目前仍是診斷 DVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過提高對比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。 （ 4） .下肢靜脈 CTA：多排螺旋 CT 血管造影（ MSCTA）在檢出 DVT 的同時(shí)，可評估髂靜脈受壓情況。 （ 5） .下肢靜脈 MRA：高場 MRA可評估血栓形成的時(shí)間 (栓齡 )，也可評估髂靜脈受壓情況。 介入治療 ： 操作步驟 ： 11 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為 20 萬 ~100萬 u/d。保留導(dǎo)管通常不超過 7 天。 順行溶栓 : ① 經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓； ② 經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 逆行溶栓 ： ① 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 ② ②經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 經(jīng)動脈留管順行溶栓 ： ① 經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 ② ②經(jīng)患側(cè)股動脈順行插管至同側(cè)股動脈遠(yuǎn)端留管溶栓。 對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動脈留管順行溶栓。 機(jī)械性血栓清 除術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管抽吸 :使用 8~12 F 導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以 50 ml 或 30 ml 注射器反復(fù)抽吸。 血栓消融器清除血栓：置入7~8F 導(dǎo)管鞘，插人 4~5F 普通造影導(dǎo)管，注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處，啟動血栓消融器進(jìn)行血栓清除。 PTA及支架植入術(shù) ： PTA：①對骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿 12 刺入路。②對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。③髂 靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為 10~12 mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑 8~10 mm 的球囊導(dǎo)管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，維持 1~3 min。 支架植入術(shù) ： ① 髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行。 ② 髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑 12~14 mm的自膨式支架。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用 10~12 mm 的自膨式支架。 注意事項(xiàng) ： 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷 而導(dǎo)致血栓加重。此時(shí)宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動脈插管靜脈溶栓；在全下肢 DVT 進(jìn)行動脈插管靜脈溶栓時(shí)，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可。藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。 抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時(shí)檢測凝血功能，有助于合