【正文】 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 1 桂桂 林林 市市 醫(yī)醫(yī) 療療 保保 險險 系系 統(tǒng)統(tǒng) 工工 程程 實實 施施 方方 案案 前 言 ? 醫(yī)療保險改革的背景 40 多年來，原有經(jīng)濟體制下實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療對保障國家工作人員和職工的身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展和維護社會安定發(fā)揮了重要作用，功不可沒。但是隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和體制改革的深化，這種以基本免費為特征的醫(yī)療保障制度，在管理體制和運行機制方面的問題日益反映出它的缺陷。 ? 缺乏共同負擔醫(yī)療費的機制 ? 缺乏醫(yī)療費用的制約機制 ? 缺乏分散風險的機制 ? 醫(yī)療管理存在諸如管理機構不健全、法律規(guī)章制度不完善、管理政出多門，管理效率低下等問題 ? 醫(yī) 療質量和醫(yī)療服務差 隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立，這種制度越來越不適應形桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 2 勢的發(fā)展，暴露出嚴重弊端，已到了難以為繼、非改不可的時候了。因此醫(yī)療保險（以下簡稱“ 醫(yī)?！?）制度是否完善，在一定程度上是社會經(jīng)濟制度是否成熟的標志，它具有社會經(jīng)濟穩(wěn)定器與減震器的功能，因此隨著社會的進步和生產(chǎn)力的發(fā)展，隨著社會文明和人的整體素質的提高，社會醫(yī)保水平必將不斷提高。 ? 醫(yī)保改革的發(fā)展過程 1988 年 3 月，根據(jù)國務院領導同志的指示，成立了由衛(wèi)生部牽頭的醫(yī)療制度改革研討小組，在廣泛調查研究、反復論證的基礎上，起草了《職工醫(yī) 療保險制度改革設想（草案）》，提出我國職工醫(yī)療制度的改革方向、試點方案和過渡方案。 1989 年 3 月，國務院正式批準，在四平、丹東、黃石、株洲作為醫(yī)保制度改革試點；深圳、海南進行社會保障綜合改革試點。 1993 年 11 月，中共中央《關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》提出，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合；建立統(tǒng)一的社會保障管理機構，社會保障行政管理和社會保險基金經(jīng)營分開，建立由政府有關部門和社會公眾代表參加的社會保險基金監(jiān)督組織。 1994 年 1 月，國務院總理辦 公會會議專題研究了醫(yī)療制度改革問題，進一步明確提出了“社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合”的醫(yī)保模式是我國醫(yī)保制度改革的方向。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 3 1994 年 4 月，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，根據(jù)“試點意見”，國務院選定江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市為職工醫(yī)療保障制度改革試點城市。 1996 年 5 月，國務院辦公廳轉發(fā)了國家體改委等四部委關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見。全國有 29 個省、市、自治區(qū)的 58 個城市申請參加試點，其中已有 40 個城市醫(yī)改方案開始運行。到 1997 年末， 1300 萬職工 參加了大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌， 103 萬離退休人員參加了醫(yī)療費用統(tǒng)籌。 1998 年 12 月，國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》確立了我國醫(yī)療保險體制改革的基本思路和建立基本醫(yī)療保險制度的原則，奠定了將來統(tǒng)一全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎。 ? 桂林醫(yī)?，F(xiàn)狀 桂林市醫(yī)療改革領導小組和辦公室成立于 1997 年，在隨后的時間里，通過對全市大部分參保企業(yè)、參保人員、醫(yī)療機構的調研，獲得了寶貴的基礎資料。桂林市醫(yī)改辦近三年的努力已先后完成了參保單位及人員、定點機構的調查和各項醫(yī)保配套政策的制定和各級 報批等工作。 同時，醫(yī)改辦信息技術負責人員在兩年的時間里考察了全國主要醫(yī)改試點城市的醫(yī)保系統(tǒng)建設和具體實現(xiàn)模式，分析對比了幾十家系統(tǒng)開發(fā)商提供的方案和選型，為下一步全面推行醫(yī)療改革制度作好了充分的準備。 目前，桂林市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)（以下簡稱桂林醫(yī)保系統(tǒng)）范圍包桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 4 括市內五城區(qū)，應參加保險的人員約 23 萬，參保單位近 2 千家，涉及的一級以上醫(yī)療機構 20 家左右，以及定點藥店、門診部及各類醫(yī)務室200 余家，醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)千人。桂林醫(yī)保系統(tǒng)的日常業(yè)務規(guī)模包括約23 萬人的動態(tài)信息管理、保險費用繳納及 個人醫(yī)療 IC 卡的發(fā)放，日均1 萬多人次的門診和年均 6 萬人次的住院數(shù)據(jù)錄入、信息的處理加工、醫(yī)療費用的審核和結算、基金收支的實時監(jiān)控、預測分析等。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 5 一．系統(tǒng)建設 （一）系統(tǒng)建設目標 桂林醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（以下簡稱“桂林醫(yī)保系統(tǒng)”）是用于桂林市職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理和服務的計算機管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)主要包括宏觀決策和業(yè)務管理兩部分，服務對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經(jīng)辦機構及各級政府機構決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供信息查詢服務。系統(tǒng)建設的目標是： (1) 通過建立計算機管理信息系統(tǒng)，實 現(xiàn)業(yè)務處理計算機化； (2) 通過與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及銀行、稅務等相關部門建立網(wǎng)絡聯(lián)結，改善醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費用的增長，減少醫(yī)療資源浪費提供支持； (3) 在地級以上城市建立資源中心數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡掃描等方式對基本醫(yī)療保險基金的收入和支出進行動態(tài)監(jiān)控和分析預測，對政策執(zhí)行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫(yī)療保險基金長期安全運行。 （二）系統(tǒng)建設原則 根據(jù)“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標準、城市建網(wǎng)、網(wǎng)絡互聯(lián)、分級使用、分步實施”的指導方針，提高以醫(yī)療保險業(yè)務質量為核心，按照社會保 險一體化管理的要求和系統(tǒng)工程的理論、方法進行系統(tǒng)建設。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 6 1．統(tǒng)一規(guī)劃原則 在建設的初期怎樣根據(jù)本地區(qū)的實際需求合理地確定投資規(guī)模；根據(jù)醫(yī)療保險的基本業(yè)務如何合理構建醫(yī)療保險的職能部門、規(guī)范醫(yī)療保險業(yè)務；在技術實現(xiàn)上如何確定合理的技術方案、技術路線及實施規(guī)劃是醫(yī)療保險信息化建設過程中最為關鍵的一步。統(tǒng)一規(guī)劃對降低投資風險、減少重復投資、保證醫(yī)療保險信息化建設的順利實施具有極其重要的意義。 在醫(yī)療保險信息化建設進行統(tǒng)一的規(guī)劃時應注意以下問題： （ 1） 統(tǒng)一規(guī)劃區(qū)域的合理確定 統(tǒng)一規(guī)劃區(qū)域的確定是指在進行 統(tǒng)籌規(guī)劃時如何合理確定醫(yī)療保險信息化建設的區(qū)域范圍。合理確定規(guī)劃區(qū)域主要應考慮資金籌集、業(yè)務管理和宏規(guī)控制三方面因素。 資金籌集是進行醫(yī)療保險信息化建設首先應解決的問題，合理確定規(guī)劃區(qū)域的大小對解決醫(yī)療保險信息化建設的資金籌集問題是非常重要的。從資金籌集的角度看，規(guī)劃的區(qū)域應大一些好，因為規(guī)劃區(qū)域大，在規(guī)劃區(qū)域中有幾個甚至十幾個醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)，相對于規(guī)劃區(qū)域小來講，必將參保人數(shù)多，保險費收入大，這樣有利于吸引投資者，容易解決醫(yī)療保險信息化建設的資金問題。 從醫(yī)療保險的業(yè)務管理上看，各醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的業(yè)務 管理部門是當?shù)氐膭趧颖Ｕ喜块T，在國家關于醫(yī)療保險原則政策框架下，各統(tǒng)籌桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 7 地區(qū)可以根據(jù)當?shù)氐木唧w情況制定具體的醫(yī)療保險政策。從這一點看，統(tǒng)一規(guī)劃的范圍可能是統(tǒng)籌地區(qū)。 從宏觀決策和管理上看，規(guī)劃區(qū)域大一些，數(shù)據(jù)的準確性更高，對于制定政策，加強國家對醫(yī)療保險的管理有利。 綜合考慮資金籌集、業(yè)務管理和宏觀控制三方面的因素，并考慮統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)，一般講，當醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)較多時規(guī)劃區(qū)域可以是醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)；當醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)較少時，可以由多個統(tǒng)籌地區(qū)聯(lián)合規(guī)劃或由省級勞動保障部門對所轄的醫(yī)療保險統(tǒng) 籌地區(qū)進行統(tǒng)一規(guī)劃。 （ 2） 可行性論證要充分 醫(yī)療保險工作起步相對較晚，業(yè)務管理尚不規(guī)范，政策、組織機構、業(yè)務流程的調整不可避免，計算機技術也在不斷發(fā)展，因此，在進行統(tǒng)一規(guī)劃中，對信息化建設的總體方案、技術的可行性、投資規(guī)模等要進行充分的論證。 在總體方案的論證中必須對本地區(qū)資金能力、醫(yī)療保險信息化的具體需求進行充分分析、確定合理的技術方案，投資規(guī)劃和階段性目標；要對各種備選方案的投資成本、潛在風險和復雜性進行估算，對系統(tǒng)的運行費用和維護費用進行細致的測算。在方案的選擇上既要避免追求不切合實際的“短平快” 、“高大全”，又要注意方案的前瞻性和可持續(xù)發(fā)展性，以求選得最佳方案和最高的性能價格比。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 8 （ 3） 服從社會保險的一體化要求 目前社會和勞動保障部門的信息化建設水平和規(guī)模還處在發(fā)展的初期，醫(yī)療保險是社會保險的核心內容，社會保險體系的重要組成部分，因此，在進行醫(yī)療保險信息化建設的統(tǒng)一規(guī)劃中，必須從社會保險的大目標出發(fā)，總體考慮社會保險的一體化需求，充分考慮社會保險業(yè)務發(fā)展的方向，在系統(tǒng)的總體結構上，在數(shù)據(jù)上要遵照勞動和社會保障部關于《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設指導意見》、《社會保險信息系統(tǒng)指標體系》的要求，為擴 展其他險種、為社會保障其他應用留有余地或與已建成的其他社會保險信息系統(tǒng)進行銜接，從而盡可能避免重復建設帶來的浪費，降低各險種單獨運行所增加的成本。同時，要注意作好醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)同銀行管理信息系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等系統(tǒng)的接口處理，并保持自身的獨立性。 2．標準化、規(guī)范化原則 醫(yī)保信息建設的標準化和規(guī)范化原則主要內容有： 第一，醫(yī)療保險業(yè)務流程的規(guī)范化和優(yōu)化工作。進行醫(yī)療保險信息化建設，利用計算機對醫(yī)療保險業(yè)務進行管理絕不是醫(yī)療保險手工操作的簡單翻版，一定要從計算機管理和現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的高度進行業(yè)務流程 的規(guī)范化和優(yōu)化工作，包括管理模式和業(yè)務處理模式的選擇，部門和崗位的設置，職責和權限的劃分等。通過對業(yè)務流程的優(yōu)化，使部門及人員之間分工合理，權責分明，并具有良好的相互制約機制，以達到通桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 9 過采用高科技手段來提高醫(yī)療保險和管理水平和決策的科學性。 第二，管理信息系統(tǒng)要貫徹國家有關標準，服從國家管理信息系統(tǒng)的規(guī)劃和有關規(guī)定。信息編碼、數(shù)據(jù)及文件格式、網(wǎng)絡通訊規(guī)程、通訊接口、計算機硬件及軟件都要遵守有關國家標準、專業(yè)標準、軟件文檔規(guī)范，保證本系統(tǒng)與上下左右互聯(lián)，實現(xiàn)預期功能。 另外，在系統(tǒng)建設的同時要做好基礎數(shù)據(jù)的準 備工作，它關系到管理信息系統(tǒng)開發(fā)的成敗。沒有完整、準確的基礎數(shù)據(jù)即使建立了較好的軟硬件和網(wǎng)絡環(huán)境，醫(yī)療保險系統(tǒng)同樣不可能順利運行，因此，必須組織力量狠下功夫，做到管理工作流程化，報表單據(jù)標準化，基礎數(shù)據(jù)代碼化，使管理信息系統(tǒng)的實施建立在一個可靠的基礎上。 3．主要領導負責原則 醫(yī)療保險業(yè)務的特點決定了醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設是一項投資大、技術復雜的系統(tǒng)工程。在系統(tǒng)建設和實施過程中不僅涉及到社會保險機構內部的各部門、人員的職責和利益，還涉及到醫(yī)療服務機構等部門。主要領導及各級部門的負責人應當直接領導并參予醫(yī) 療保險信息化建設的總體規(guī)劃、方案制定、技術設計、工程實施和現(xiàn)場驗收的全過程；主管領導要親自主持，統(tǒng)一協(xié)調和指揮，以保證業(yè)務流程優(yōu)化、崗位設置合理、管理制度可行，進而保證系統(tǒng)建設和實施的順利進行。 4．系統(tǒng)工程原則 系統(tǒng)調查、系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設計、軟件開發(fā)以及實施都要遵照系統(tǒng)桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 10 工程的管理和方法一步一步地進行，以確保系統(tǒng)的整體性。 5．分期實施、逐步完善原則 醫(yī)療保險信息化建設要按規(guī)劃、分階段實施，由點到面逐步擴充，逐步完善。要進行合理的工期估算，以保證系統(tǒng)建設的質量 / （三）系統(tǒng)實施原則 根據(jù)當前計算機 領域的技術狀況和發(fā)展趨勢，系統(tǒng)建設實施應立足于最先進并且成熟的主流產(chǎn)品和主流技術上，在