【正文】 技術(shù)開放和高度集成的基礎(chǔ)上，進行高層次的應(yīng)用開發(fā)，在系統(tǒng)建設(shè)原則的前提下，使系統(tǒng)簡單易用、易維護、易擴展并且高度安全可靠。因此，系統(tǒng)的規(guī)劃實施必須遵循以下原則： ? 經(jīng)濟、實用原則：確保系統(tǒng)具有友好的用戶界面，便于掌握、使用和維護，且能解決具體的實際問題，并采用成熟的技術(shù)，在保證系統(tǒng)性能并達到要求的前提下，盡量使系統(tǒng)投資最省。 ? 靈活、高效原則：確保系統(tǒng)具有良好的系統(tǒng)性能、較高的處理效率，且配置和使用靈活，運行速度快。 ? 安全、可 靠原則：建立完整嚴(yán)密的網(wǎng)絡(luò)信息資源存取控制體系，嚴(yán)格區(qū)分網(wǎng)絡(luò)用戶的權(quán)限，防止越權(quán)使用數(shù)據(jù)信息。同時，采用高度可靠和穩(wěn)定的企業(yè)級網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和相應(yīng)的硬件平臺，并從軟硬件兩方面采取一定策略，保證信息存儲與訪問可靠。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 11 ? 先進、規(guī)劃原則：盡量采用先進而且成熟的計算機軟硬件技術(shù)水平和較長的生命周期。同時具有較好的開放性、可靠性及可擴展性。與此同時，應(yīng)使系統(tǒng)編碼、文檔、操作平臺以及所采用的開發(fā)技術(shù)遵循相應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)。 ? 投資保護原則：極大限度地保護作業(yè)系統(tǒng)的投資，充分利用現(xiàn)有和將來的作業(yè)系統(tǒng)采集的信息 資源，并為這些作業(yè)系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用提供 API 支持。 ? 分步實施，盡快見效原則：由于系統(tǒng)覆蓋面廣，在推廣過程中需要與當(dāng)?shù)氐胤叫哉呓Y(jié)合，推廣難度較大，為了盡快見效、采用分步實施方法來開發(fā)本系統(tǒng)，從而實現(xiàn)“總體規(guī)劃、精心設(shè)計、分步實施、漸具成效、及時驗收、積極推廣”的原則。 桂林醫(yī)保系統(tǒng)工程實施原則是本著為全市人民真正提供和建立一種方便、先進、充分滿足和健康需要的保障體系為長期目標(biāo)，因此是要利用先進的科學(xué)技術(shù)如通過互聯(lián)網(wǎng)、 Call Center 的應(yīng)用實現(xiàn)看病、購藥的 24 小時服務(wù)，通過先進的數(shù)據(jù)分析與挖掘 工具確保基金的正常合理運作，從而保障參保人員充分享受醫(yī)療體系，還可以通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)布本市疾病預(yù)報、并提出防范措施，進一步還會將上述服務(wù)延伸到縣級地區(qū)。 ? 第一階段實施全市醫(yī)保系統(tǒng)的建設(shè) ? 第二階段建立“五保合一”的社會保障信息系統(tǒng)，并完善醫(yī)保系統(tǒng)的功能 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 12 ? 利用先進的互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，充分?jǐn)U展本系統(tǒng)的功能和覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)縣級醫(yī)保系統(tǒng)的建設(shè)并與本系統(tǒng)的連接。 因此從建設(shè)的實施過程可以分成三個階段進行。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 13 二．系統(tǒng)總體設(shè)計 （一）系統(tǒng)設(shè)計原則 1．可行性原則 系統(tǒng)建設(shè)要以 滿足醫(yī)療保險工作的業(yè)務(wù)需求為首要目標(biāo)，建設(shè)方案以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的可接受能力為尺度，避免不計成本地盲目追求最新技術(shù)，系統(tǒng)要保證技術(shù)的可靠性和經(jīng)濟的可行性。計算機系統(tǒng)、通訊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)設(shè)計，在技術(shù)上必須是成熟的，實踐檢驗是成功的，經(jīng)濟上是可能實現(xiàn)的。 2．適應(yīng)性原則 系統(tǒng)要保證可擴充性、可維護性。系統(tǒng)軟硬件都應(yīng)留有擴充升級的接口；系統(tǒng)要便于維護，系統(tǒng)對用戶的需求發(fā)展有較強的適應(yīng)能力。 3．先進性原則 在實用可靠的前提下，盡可能跟蹤國內(nèi)外先進的計算機軟硬件技術(shù)、信息技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，使系統(tǒng)具 有較高的性能價格比。采用先進的體系結(jié)構(gòu)和技術(shù)發(fā)展的主流產(chǎn)品，保證整個系統(tǒng)高效運行。 4．標(biāo)準(zhǔn)性原則 系統(tǒng)采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理信息數(shù)據(jù)項、信息分類編碼標(biāo)準(zhǔn)、桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 14 數(shù)據(jù)及文件格式、網(wǎng)絡(luò)通訊規(guī)格、通訊接口。計算機硬件及軟件都要遵守有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、軟件文檔規(guī)范。 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與其他社會保險管理信息系統(tǒng)共用相同的標(biāo)準(zhǔn)信息、各系統(tǒng)的專用信息必須遵循相同的編碼規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，以保證系統(tǒng)今后順利融入社會保障信息系統(tǒng)當(dāng)中。 5．安全性及保密性原則 管理信息系統(tǒng)是一個緊密聯(lián)系的中樞系統(tǒng)，如果哪一 個環(huán)節(jié)出問題，將會導(dǎo)致整個管理系統(tǒng)混亂，后果不堪設(shè)想，因此必須保證信息的安全，有較好的數(shù)據(jù)安全措施，有較強的數(shù)據(jù)備份和系統(tǒng)恢復(fù)功能。加強對要充分考慮數(shù)據(jù)的保密措施，各種數(shù)據(jù)必須受到嚴(yán)格控制，防止非正常渠道的提取、修改。管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫必須分層次和級別、保證數(shù)據(jù)庫在各種級別保密程度上的查詢訪問，防止信息被任意查詢和破壞，對各種各樣的計算機病毒，系統(tǒng)都應(yīng)具有高度的免疫力。 6．人機結(jié)合原則 人工信息收集系統(tǒng)與計算機管理信息系統(tǒng)要緊密結(jié)合。完整、準(zhǔn)確、及時的信息是信息系統(tǒng)運行的基礎(chǔ)。計算機系統(tǒng)是提供信息處理及輔助 決策的技術(shù)手段，人工系統(tǒng)與計算機系統(tǒng)要有機地結(jié)合，友好的人機界面是系統(tǒng)設(shè)計的重要原則之一。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 15 （二）設(shè)計的依據(jù) 本系統(tǒng)是參照國家勞動和社會保障部門頒發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 —— 國發(fā) [1998]44 號、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)指導(dǎo)意見》 —— 勞社廳函[2020]30 號、《社會保障卡建設(shè)總體規(guī)劃》 —— （勞社部函 [1999]213號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)參考方案》來進行設(shè)計的。 各有關(guān)文件請詳見附件清單 （三）系統(tǒng)工作流程介紹 對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程進行分析，是醫(yī)療保險信息化建設(shè)重要的一步，只有在對業(yè)務(wù)需求分析透徹的基礎(chǔ)上才有可能規(guī)范和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，并在其中融入先進的管理模式和業(yè)務(wù)處理模式，建立醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理模型，在此基礎(chǔ)才能構(gòu)建系統(tǒng)的功能模型和信息模型，才能最后確定系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)和實現(xiàn)方法。 基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理主要有 登記繳費；費用征繳；費用記錄處理；待遇審核；待遇支付；基金會計核算與財務(wù)管理； 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理七個環(huán)節(jié)?；踞t(yī)療保險的業(yè)務(wù)構(gòu)成。 （如下圖） 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 16 醫(yī)療保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)分析的最終目標(biāo)是優(yōu)化業(yè)務(wù)系統(tǒng)，使醫(yī)療 保險的管理規(guī)范化、科學(xué)化，而不是用計算機簡單取代手工操作。因此，在業(yè)務(wù)分析中必須從滿足優(yōu)化醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的需求和信息化管理的需求出發(fā)，以先進的管理思想和管理模式來重構(gòu)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)體系，以保證醫(yī)療保險管理規(guī)范化、信息共享化、決策科學(xué)化。 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)圖：醫(yī)療保險業(yè)務(wù)構(gòu)成登記與繳費審核變更登記注銷登記參保登記參保催辦帳戶結(jié)轉(zhuǎn)繳費審核征繳計劃基金征繳繳費確認(rèn)催繳保費財務(wù)管理基金核算與財務(wù)管理基金預(yù)算與決算基金核算檔案建立與維護登記記錄處理匯總各類報表帳戶建立與維護信息查詢服務(wù)結(jié)算審核待遇審核定點機構(gòu)待遇調(diào)整結(jié)算方式確定待遇支付支付管理桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 17 （四）系統(tǒng)的結(jié)構(gòu) 1. 信息結(jié)構(gòu) 要達到實現(xiàn)醫(yī)療保險管理規(guī)范化、決策科學(xué)化、管理手段現(xiàn)代化，從而提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療保險基金安全運行目的，系統(tǒng)的信息構(gòu)成分析是建立醫(yī)保系統(tǒng)至關(guān)重要的一步。在進行信息分析時，可根據(jù)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)內(nèi)容的總需求、信息使用的對象， 體現(xiàn)“以人為本”和資金流動為主數(shù)據(jù)流的思想，將信息分成如下幾種類型： 政策參數(shù)信息：指各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家基本醫(yī)療保險的政策原則，根據(jù)各地區(qū)的具體情況而制定的具體政策，如：個人繳費比例、單位繳費比例、個人帳戶劃入比例、起付線、封頂線等。 基本信息：包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及參保單位、在職人員、離退休人員等基本情況。 業(yè)務(wù)信息：包括參保單位登記和申報、參保變更、繳費核定、費用征繳、個人帳戶管理、待遇審核、待遇支付以及必要的醫(yī)療服務(wù)信息。 基金管理信息：包括基金收入、支出、結(jié)余等信息。 2. 功能結(jié)構(gòu) 根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)的業(yè)務(wù)內(nèi)容和使用對象的不同，并考慮到醫(yī)療保險的發(fā)展需要?？蓪⑨t(yī)保系統(tǒng)大致分為如下三部分： (1) 宏觀決策系統(tǒng)。包括：對統(tǒng)計性數(shù)據(jù)進行采集、整理、分析桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 18 和發(fā)布的統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)；對基金管理狀況進行監(jiān)控的基金監(jiān)測系統(tǒng)；利用已有的統(tǒng)計性數(shù)據(jù)、監(jiān)測數(shù)據(jù)和政策參數(shù)，對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預(yù)測的決策支持。 (2) 業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)?？煞譃榕c政策參數(shù)有關(guān)的管理，包括各種政策參數(shù)和待遇參數(shù)的調(diào)整；與參保和費用征繳有關(guān)的管理，以參保為入口，以基金征繳為主線，包括社會保險業(yè)務(wù)的登記、申 報、繳費核定、費用征集等基本環(huán)節(jié)的事務(wù)處理；與基金收入與支出有關(guān)的管理，包括醫(yī)療保險的個人帳戶管理、待遇審核和結(jié)算管理，基金會計核算與財務(wù)管理等基本環(huán)節(jié)。 (3) 醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)。醫(yī)療事務(wù)處理層以醫(yī)療保險待遇為主要內(nèi)容，包括與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的信息交換，待遇審核和費用結(jié)算等基本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。 宏觀決策系統(tǒng)與業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)之間通過資源數(shù)據(jù)庫進行信息交換。資源數(shù)據(jù)庫同時還是系統(tǒng)提供社會化查詢服務(wù)的基礎(chǔ)和實現(xiàn)“五保合桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 19 一”。的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。 3. 應(yīng)用結(jié)構(gòu) 在對系統(tǒng)的業(yè)務(wù)分析及重構(gòu)、信息分析、功能分 析之后，接下來就是確定整個系統(tǒng)的應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)，也就是確定采用何種技術(shù)實現(xiàn)系統(tǒng)的具體應(yīng)用。 系統(tǒng)的功能需求采用何種應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)加以實現(xiàn)，對于系統(tǒng)開發(fā)、運行的質(zhì)量以及系統(tǒng)的管理都是至關(guān)重要的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是一個網(wǎng)絡(luò)化、業(yè)務(wù)分布化、數(shù)據(jù)集中處理的大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫應(yīng)用系統(tǒng)。根據(jù)前面的分析，我們認(rèn)為桂林醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)可采用當(dāng)今流行的三層結(jié)構(gòu) (C/S/S)。 所謂三層結(jié)構(gòu)就是在兩層結(jié)構(gòu) Client/Server 和 Browser/Server 基礎(chǔ)上，將客戶端的業(yè)務(wù)分析和服務(wù)器的解析部分分離出來形成中間層的 應(yīng)用服務(wù)層，將原來 C/S 結(jié)構(gòu)中的服務(wù)器從業(yè)務(wù)處理中脫離出來，主要負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)的各種處理請求。它具有如下一些優(yōu)點： ? 它能使網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中的計算機在處理級協(xié)同工作，因為它將處理（邏輯）分割為客戶機運行部分、業(yè)務(wù)解析中間層和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器運行部分。處理由客戶機啟動、通過中間層將客戶的請求分類，并將處理信息給相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器。這樣，由客戶機、中間服務(wù)器和后臺數(shù)據(jù)庫桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 20 服務(wù)器一起協(xié)同執(zhí)行一個應(yīng)用處理，直至成功。 ? 它使應(yīng)用處理盡可能地向正在被處理的數(shù)據(jù)靠攏，從而使網(wǎng)絡(luò)的通量和響應(yīng)時間都大大減少，網(wǎng)絡(luò)的有效負(fù)荷和運載量都大大的 提高。相應(yīng)地，對網(wǎng)絡(luò)帶寬（費用）的要求也就有所降低了，而應(yīng)用的處理效率卻提高了，因此它是一種高效的業(yè)務(wù)（事務(wù)）處理應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)。 ? 它是一種開放的、分布式應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)框架。基于三層應(yīng)用框架的應(yīng)用系統(tǒng)可運行在不同的硬、軟件平臺上，可以滿足今后系統(tǒng)軟硬件平臺、數(shù)據(jù)庫的升級和替換，使最終用戶享受到開放性、協(xié)同性帶來的經(jīng)濟、市場和競爭方面的優(yōu)越性。 ? 三層應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)是一種特別適合于業(yè)務(wù)（事務(wù)）處理的技術(shù)成熟和開放的分布式計算機網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)。因此，桂林醫(yī)保系統(tǒng)可選擇采用三層客戶機 /服務(wù)器（ C/S/S）應(yīng)用體系結(jié) 構(gòu)：前臺采用客戶機，處理日常工作中頻繁的業(yè)務(wù)處理部分；中間層采用應(yīng)用服務(wù)器，具體解析和實現(xiàn)客戶端和服務(wù)端的業(yè)務(wù)關(guān)系，以便于以后業(yè)務(wù)擴展；數(shù)據(jù)庫服務(wù)器利用數(shù)據(jù)庫的特點，進行數(shù)據(jù)分布處理、復(fù)制等事務(wù)處理，響應(yīng)中間應(yīng)用服務(wù)器的請求。 醫(yī)保系統(tǒng)業(yè)務(wù)