【正文】 技術開放和高度集成的基礎上，進行高層次的應用開發(fā)，在系統(tǒng)建設原則的前提下，使系統(tǒng)簡單易用、易維護、易擴展并且高度安全可靠。因此，系統(tǒng)的規(guī)劃實施必須遵循以下原則： ? 經濟、實用原則：確保系統(tǒng)具有友好的用戶界面，便于掌握、使用和維護，且能解決具體的實際問題，并采用成熟的技術，在保證系統(tǒng)性能并達到要求的前提下，盡量使系統(tǒng)投資最省。 ? 靈活、高效原則：確保系統(tǒng)具有良好的系統(tǒng)性能、較高的處理效率，且配置和使用靈活，運行速度快。 ? 安全、可 靠原則：建立完整嚴密的網絡信息資源存取控制體系，嚴格區(qū)分網絡用戶的權限，防止越權使用數(shù)據(jù)信息。同時，采用高度可靠和穩(wěn)定的企業(yè)級網絡操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和相應的硬件平臺，并從軟硬件兩方面采取一定策略，保證信息存儲與訪問可靠。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 11 ? 先進、規(guī)劃原則：盡量采用先進而且成熟的計算機軟硬件技術水平和較長的生命周期。同時具有較好的開放性、可靠性及可擴展性。與此同時，應使系統(tǒng)編碼、文檔、操作平臺以及所采用的開發(fā)技術遵循相應的國際標準和國家標準。 ? 投資保護原則：極大限度地保護作業(yè)系統(tǒng)的投資，充分利用現(xiàn)有和將來的作業(yè)系統(tǒng)采集的信息 資源，并為這些作業(yè)系統(tǒng)的開發(fā)和應用提供 API 支持。 ? 分步實施，盡快見效原則：由于系統(tǒng)覆蓋面廣，在推廣過程中需要與當?shù)氐胤叫哉呓Y合，推廣難度較大，為了盡快見效、采用分步實施方法來開發(fā)本系統(tǒng)，從而實現(xiàn)“總體規(guī)劃、精心設計、分步實施、漸具成效、及時驗收、積極推廣”的原則。 桂林醫(yī)保系統(tǒng)工程實施原則是本著為全市人民真正提供和建立一種方便、先進、充分滿足和健康需要的保障體系為長期目標，因此是要利用先進的科學技術如通過互聯(lián)網、 Call Center 的應用實現(xiàn)看病、購藥的 24 小時服務，通過先進的數(shù)據(jù)分析與挖掘 工具確?；鸬恼：侠磉\作，從而保障參保人員充分享受醫(yī)療體系，還可以通過數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)布本市疾病預報、并提出防范措施，進一步還會將上述服務延伸到縣級地區(qū)。 ? 第一階段實施全市醫(yī)保系統(tǒng)的建設 ? 第二階段建立“五保合一”的社會保障信息系統(tǒng)，并完善醫(yī)保系統(tǒng)的功能 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 12 ? 利用先進的互聯(lián)網等技術，充分擴展本系統(tǒng)的功能和覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)縣級醫(yī)保系統(tǒng)的建設并與本系統(tǒng)的連接。 因此從建設的實施過程可以分成三個階段進行。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 13 二．系統(tǒng)總體設計 （一）系統(tǒng)設計原則 1．可行性原則 系統(tǒng)建設要以 滿足醫(yī)療保險工作的業(yè)務需求為首要目標，建設方案以醫(yī)療保險經辦機構的可接受能力為尺度，避免不計成本地盲目追求最新技術，系統(tǒng)要保證技術的可靠性和經濟的可行性。計算機系統(tǒng)、通訊網絡系統(tǒng)、數(shù)據(jù)設計，在技術上必須是成熟的，實踐檢驗是成功的，經濟上是可能實現(xiàn)的。 2．適應性原則 系統(tǒng)要保證可擴充性、可維護性。系統(tǒng)軟硬件都應留有擴充升級的接口；系統(tǒng)要便于維護，系統(tǒng)對用戶的需求發(fā)展有較強的適應能力。 3．先進性原則 在實用可靠的前提下，盡可能跟蹤國內外先進的計算機軟硬件技術、信息技術及網絡通信技術，使系統(tǒng)具 有較高的性能價格比。采用先進的體系結構和技術發(fā)展的主流產品，保證整個系統(tǒng)高效運行。 4．標準性原則 系統(tǒng)采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理信息數(shù)據(jù)項、信息分類編碼標準、桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡海科技 14 數(shù)據(jù)及文件格式、網絡通訊規(guī)格、通訊接口。計算機硬件及軟件都要遵守有關國家標準、專業(yè)標準、軟件文檔規(guī)范。 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與其他社會保險管理信息系統(tǒng)共用相同的標準信息、各系統(tǒng)的專用信息必須遵循相同的編碼規(guī)則和標準，以保證系統(tǒng)今后順利融入社會保障信息系統(tǒng)當中。 5．安全性及保密性原則 管理信息系統(tǒng)是一個緊密聯(lián)系的中樞系統(tǒng)，如果哪一 個環(huán)節(jié)出問題，將會導致整個管理系統(tǒng)混亂，后果不堪設想，因此必須保證信息的安全，有較好的數(shù)據(jù)安全措施，有較強的數(shù)據(jù)備份和系統(tǒng)恢復功能。加強對要充分考慮數(shù)據(jù)的保密措施，各種數(shù)據(jù)必須受到嚴格控制，防止非正常渠道的提取、修改。管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫必須分層次和級別、保證數(shù)據(jù)庫在各種級別保密程度上的查詢訪問，防止信息被任意查詢和破壞，對各種各樣的計算機病毒，系統(tǒng)都應具有高度的免疫力。 6．人機結合原則 人工信息收集系統(tǒng)與計算機管理信息系統(tǒng)要緊密結合。完整、準確、及時的信息是信息系統(tǒng)運行的基礎。計算機系統(tǒng)是提供信息處理及輔助 決策的技術手段，人工系統(tǒng)與計算機系統(tǒng)要有機地結合，友好的人機界面是系統(tǒng)設計的重要原則之一。 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 15 （二）設計的依據(jù) 本系統(tǒng)是參照國家勞動和社會保障部門頒發(fā)的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》 —— 國發(fā) [1998]44 號、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設指導意見》 —— 勞社廳函[2020]30 號、《社會保障卡建設總體規(guī)劃》 —— （勞社部函 [1999]213號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)網絡技術參考方案》來進行設計的。 各有關文件請詳見附件清單 （三）系統(tǒng)工作流程介紹 對醫(yī)療保險業(yè)務過程進行分析，是醫(yī)療保險信息化建設重要的一步，只有在對業(yè)務需求分析透徹的基礎上才有可能規(guī)范和優(yōu)化業(yè)務流程，并在其中融入先進的管理模式和業(yè)務處理模式，建立醫(yī)療保險業(yè)務管理模型，在此基礎才能構建系統(tǒng)的功能模型和信息模型，才能最后確定系統(tǒng)的體系結構和實現(xiàn)方法。 基本醫(yī)療保險業(yè)務管理主要有 登記繳費；費用征繳；費用記錄處理；待遇審核；待遇支付；基金會計核算與財務管理； 醫(yī)療服務機構管理七個環(huán)節(jié)?；踞t(yī)療保險的業(yè)務構成。 （如下圖） 桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 16 醫(yī)療保險業(yè)務系統(tǒng)分析的最終目標是優(yōu)化業(yè)務系統(tǒng)，使醫(yī)療 保險的管理規(guī)范化、科學化，而不是用計算機簡單取代手工操作。因此，在業(yè)務分析中必須從滿足優(yōu)化醫(yī)療保險業(yè)務管理的需求和信息化管理的需求出發(fā)，以先進的管理思想和管理模式來重構醫(yī)療保險業(yè)務體系，以保證醫(yī)療保險管理規(guī)范化、信息共享化、決策科學化。 醫(yī)療服務機構圖：醫(yī)療保險業(yè)務構成登記與繳費審核變更登記注銷登記參保登記參保催辦帳戶結轉繳費審核征繳計劃基金征繳繳費確認催繳保費財務管理基金核算與財務管理基金預算與決算基金核算檔案建立與維護登記記錄處理匯總各類報表帳戶建立與維護信息查詢服務結算審核待遇審核定點機構待遇調整結算方式確定待遇支付支付管理桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 17 （四）系統(tǒng)的結構 1. 信息結構 要達到實現(xiàn)醫(yī)療保險管理規(guī)范化、決策科學化、管理手段現(xiàn)代化，從而提高醫(yī)療保險服務質量和效率，保障醫(yī)療保險基金安全運行目的，系統(tǒng)的信息構成分析是建立醫(yī)保系統(tǒng)至關重要的一步。在進行信息分析時，可根據(jù)基本醫(yī)療保險業(yè)務內容的總需求、信息使用的對象， 體現(xiàn)“以人為本”和資金流動為主數(shù)據(jù)流的思想，將信息分成如下幾種類型： 政策參數(shù)信息：指各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國家基本醫(yī)療保險的政策原則，根據(jù)各地區(qū)的具體情況而制定的具體政策，如：個人繳費比例、單位繳費比例、個人帳戶劃入比例、起付線、封頂線等。 基本信息：包括醫(yī)療保險經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及參保單位、在職人員、離退休人員等基本情況。 業(yè)務信息：包括參保單位登記和申報、參保變更、繳費核定、費用征繳、個人帳戶管理、待遇審核、待遇支付以及必要的醫(yī)療服務信息。 基金管理信息：包括基金收入、支出、結余等信息。 2. 功能結構 根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)的業(yè)務內容和使用對象的不同，并考慮到醫(yī)療保險的發(fā)展需要。可將醫(yī)保系統(tǒng)大致分為如下三部分： (1) 宏觀決策系統(tǒng)。包括：對統(tǒng)計性數(shù)據(jù)進行采集、整理、分析桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 18 和發(fā)布的統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)；對基金管理狀況進行監(jiān)控的基金監(jiān)測系統(tǒng)；利用已有的統(tǒng)計性數(shù)據(jù)、監(jiān)測數(shù)據(jù)和政策參數(shù)，對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預測的決策支持。 (2) 業(yè)務管理系統(tǒng)?？煞譃榕c政策參數(shù)有關的管理，包括各種政策參數(shù)和待遇參數(shù)的調整；與參保和費用征繳有關的管理，以參保為入口，以基金征繳為主線，包括社會保險業(yè)務的登記、申 報、繳費核定、費用征集等基本環(huán)節(jié)的事務處理；與基金收入與支出有關的管理，包括醫(yī)療保險的個人帳戶管理、待遇審核和結算管理，基金會計核算與財務管理等基本環(huán)節(jié)。 (3) 醫(yī)療服務管理系統(tǒng)。醫(yī)療事務處理層以醫(yī)療保險待遇為主要內容，包括與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店之間的信息交換，待遇審核和費用結算等基本業(yè)務環(huán)節(jié)。 宏觀決策系統(tǒng)與業(yè)務管理系統(tǒng)之間通過資源數(shù)據(jù)庫進行信息交換。資源數(shù)據(jù)庫同時還是系統(tǒng)提供社會化查詢服務的基礎和實現(xiàn)“五保合桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 19 一”。的基礎數(shù)據(jù)庫。 3. 應用結構 在對系統(tǒng)的業(yè)務分析及重構、信息分析、功能分 析之后，接下來就是確定整個系統(tǒng)的應用體系結構，也就是確定采用何種技術實現(xiàn)系統(tǒng)的具體應用。 系統(tǒng)的功能需求采用何種應用體系結構加以實現(xiàn)，對于系統(tǒng)開發(fā)、運行的質量以及系統(tǒng)的管理都是至關重要的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是一個網絡化、業(yè)務分布化、數(shù)據(jù)集中處理的大型關系數(shù)據(jù)庫應用系統(tǒng)。根據(jù)前面的分析，我們認為桂林醫(yī)保系統(tǒng)應用體系結構可采用當今流行的三層結構 (C/S/S)。 所謂三層結構就是在兩層結構 Client/Server 和 Browser/Server 基礎上，將客戶端的業(yè)務分析和服務器的解析部分分離出來形成中間層的 應用服務層，將原來 C/S 結構中的服務器從業(yè)務處理中脫離出來，主要負責對數(shù)據(jù)的各種處理請求。它具有如下一些優(yōu)點： ? 它能使網絡環(huán)境中的計算機在處理級協(xié)同工作，因為它將處理（邏輯）分割為客戶機運行部分、業(yè)務解析中間層和數(shù)據(jù)庫服務器運行部分。處理由客戶機啟動、通過中間層將客戶的請求分類，并將處理信息給相應的數(shù)據(jù)庫服務器。這樣，由客戶機、中間服務器和后臺數(shù)據(jù)庫桂林市醫(yī)療保險系統(tǒng)工程實施方案 怡海實業(yè) 怡?？萍? 20 服務器一起協(xié)同執(zhí)行一個應用處理，直至成功。 ? 它使應用處理盡可能地向正在被處理的數(shù)據(jù)靠攏，從而使網絡的通量和響應時間都大大減少，網絡的有效負荷和運載量都大大的 提高。相應地，對網絡帶寬（費用）的要求也就有所降低了，而應用的處理效率卻提高了，因此它是一種高效的業(yè)務（事務）處理應用體系結構。 ? 它是一種開放的、分布式應用系統(tǒng)開發(fā)框架?；谌龑討每蚣艿膽孟到y(tǒng)可運行在不同的硬、軟件平臺上，可以滿足今后系統(tǒng)軟硬件平臺、數(shù)據(jù)庫的升級和替換，使最終用戶享受到開放性、協(xié)同性帶來的經濟、市場和競爭方面的優(yōu)越性。 ? 三層應用體系結構是一種特別適合于業(yè)務（事務）處理的技術成熟和開放的分布式計算機網絡應用體系結構。因此，桂林醫(yī)保系統(tǒng)可選擇采用三層客戶機 /服務器（ C/S/S）應用體系結 構：前臺采用客戶機，處理日常工作中頻繁的業(yè)務處理部分；中間層采用應用服務器，具體解析和實現(xiàn)客戶端和服務端的業(yè)務關系，以便于以后業(yè)務擴展；數(shù)據(jù)庫服務器利用數(shù)據(jù)庫的特點，進行數(shù)據(jù)分布處理、復制等事務處理，響應中間應用服務器的請求。 醫(yī)保系統(tǒng)業(yè)務