第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書(已修改)
2025-06-12 22:47 本頁面
【正文】 項目編號□□ □□ □□ □□□□第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱： 安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 申請技術(shù)： 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 申請日期： 受理機構(gòu)： 受理日期： 填 寫 說 明一、 申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、 本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、 本申請書應(yīng)附如下資料：１、 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）２、 醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）３、 本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告４、 本機構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）５、 與本項目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施６、 與本項目相關(guān)的《知情同意書》模板７、 開展本項目的風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案８、 相關(guān)的臨床試驗研究報告 一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院性質(zhì)□綜合性醫(yī)院 □?？漆t(yī)院 其它： 醫(yī)院等級 二 級 甲 等 其它： 單位地址安徽省合肥市屯溪路372號郵政編碼230022聯(lián)系電話055162877885醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人尹宗生聯(lián)系電話055162876038項目聯(lián)系人馬廣文聯(lián)系電話055162872617電子郵箱hbmagw@傳真055162872617總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況 二、 主要技術(shù)人員情況1. 項目人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱11231210學(xué)歷學(xué)位總計人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌?055主要人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間馬廣文男196408碩士主任醫(yī)師骨科20王清男196410本科副主任醫(yī)師骨科20尹勇男196812本科主治醫(yī)師骨科102. 項目負責(zé)人簡況姓名馬廣文性別男出生年月196408學(xué)歷、學(xué)位碩士職稱主任醫(yī)師職務(wù)科主任專業(yè)骨科專長脊柱關(guān)節(jié)疾病的診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話15655103567電子郵箱hbmagw@1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作1999年在安徽省淮北市人民醫(yī)院開展此類手術(shù)2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間：19931999年b) 地點：上海華山醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：姜建元d) 操作例數(shù)：50例髖關(guān)節(jié)置換，50例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關(guān)節(jié)置換，100例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：1987年畢業(yè)于安徽醫(yī)科大學(xué)，曾在復(fù)旦大學(xué)上海華山醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院進修、學(xué)習(xí)。 對脊柱、關(guān)節(jié)及周圍神經(jīng)疾病的診療有豐富經(jīng)驗，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文10余篇。 3. 主要工作人員簡況A姓名王清性別男出生年月196408學(xué)歷、學(xué)位本科職稱副主任醫(yī)師職務(wù)科副主任專業(yè)骨科專長脊柱關(guān)節(jié)疾病執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話05512872617電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術(shù)5. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間：19951999年b) 地點：北京積水潭醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：田偉d) 操作例數(shù)：50例髖關(guān)節(jié)置換，50例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換e) 參與例數(shù)：100例髖關(guān)節(jié)置換，100例膝關(guān)節(jié)置換，20例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：6. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：1986年畢業(yè)于蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，1998年在北京積水潭醫(yī)院進修創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)置換和手外科，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。 4. 主要工作人員簡況B姓名尹勇性別男出生年月196812學(xué)歷、學(xué)位本科職稱主治醫(yī)師職務(wù)專業(yè)骨科專長脊柱關(guān)節(jié)疾病診治執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話05562872617電子郵箱1. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2000年在安徽省省建醫(yī)院開展此類手術(shù)2. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修）情況a) 時間：20002001年b) 地點：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院c) 指導(dǎo)醫(yī)師：尹宗生d) 操作例數(shù)：物e) 參與例數(shù)：50例髖關(guān)節(jié)置換，50例膝關(guān)節(jié)置換，10例肩關(guān)節(jié)置換f) 其他需說明情況：3. 專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學(xué)和主要科研情況）：從事骨科工作10多年，對骨科的常見病和好發(fā)病有較好的掌握，熟悉關(guān)節(jié)置換手術(shù)，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇。 5. 主要工作人員簡況C姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4. 何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5. 本項目專業(yè)培訓(xùn)（進修
公司管理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1