【正文】 高血壓患者健康管理 廣水市疾控中心慢病所 談華利 2022年 7月 30日 為什么要開展高血壓患者管理 ? 高血壓的危害巨大，防治形式嚴(yán)峻 ? 心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素。 ? 2022年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率 %。知曉率 %，治療率 %，控制率 %。 ? 高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。 ? 社區(qū)綜合防治實(shí)踐 高血壓的防治目標(biāo) ? 基本目標(biāo) ? 提高高血壓知曉率、治療率和控制率。 ? 追加目標(biāo) ? 控制高血壓的同時(shí)，減少心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素。 ? 根本目標(biāo) ? 盡快控制不斷上升的高血壓患病率。 ? 預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。 ? 提高患者生活質(zhì)量。 新醫(yī)改 — 良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn) ? 國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費(fèi)保障。 ? 一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。 ? 要切實(shí)做好高血壓防治工作，達(dá)到項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)，仍需下大力氣抓落實(shí)，促進(jìn)高血壓患者的規(guī)范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護(hù)人民群眾的身體健康。 主要內(nèi)容 ? 高血壓患者管理工作流程 操作手冊 ? 高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范 國家規(guī)范 ? 高血壓患者分級管理 中國高血壓防治指南 主要依據(jù) ? 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 2022年版） ? 湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目操作手冊 ? 關(guān)于印發(fā) 《 湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息報(bào)送的通知 》 鄂衛(wèi)發(fā) [2022]120號 ? 中國高血壓防治指南（ 2022基層版） 一、高血壓患者管理工作流程 廣水市疾病預(yù)防控制中心 各部門職能 ? 各級衛(wèi)生相關(guān)部門的管理與服務(wù)職能 ? 衛(wèi)生行政部門 ? 各級疾控機(jī)構(gòu) ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ? 村衛(wèi)生室 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ? 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對象與補(bǔ)助辦法 ? 績效考核要點(diǎn) 衛(wèi)生行政部門 ? 制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)臁? ? 制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級經(jīng)費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)。 ? 組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作。 ? 組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的督導(dǎo)檢查工作。 衛(wèi)生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖 ? 廣水市衛(wèi)生局 有專人分管高血壓患者健康管理工作 制定高血壓患者健康管理工作年度計(jì)劃 制定高血壓患者健康管理工作文件 召開高血壓患者健康管理工作會議 開展調(diào)查研究 ， 發(fā)現(xiàn)問題 ， 解決問題 督導(dǎo)檢查工作落實(shí)情況 總結(jié) 、 報(bào)告高血壓患者健康管理工作情況 廣水市疾控中心 ? 制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案； ? 組織開展針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作； ? 對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)指導(dǎo)工作； ? 督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送 《 慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表 》 ，并規(guī)范、完整保存原始報(bào)表資料； ? 接受衛(wèi)生行政部門交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。 廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計(jì)劃 依據(jù)：衛(wèi)生局文件 、 上年工作實(shí)際 提出：目標(biāo) 、 指標(biāo) 明確：工作內(nèi)容 、 具體措施和時(shí)間進(jìn)度 指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作 指導(dǎo)：制定實(shí)施方案 培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊(duì) 提供：相關(guān)資料 檢查：落實(shí)情況 督導(dǎo)考核高血壓患者健康管理工作 制定督導(dǎo)考核方案 資料收集與檔案管理 具體參見 《 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 》 培訓(xùn)調(diào)查人員 實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查 評估督導(dǎo)考核結(jié)果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ? 負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實(shí)施。 ? 高血壓篩查 ? 患者的隨訪管理 ? 患者的健康檢查 ? 具體內(nèi)容見 《 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 》 村衛(wèi)生室 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ? 加強(qiáng)與村（居）委會、等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓患者線索調(diào)查； ? 預(yù)約轄區(qū)內(nèi)高血壓患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門健康檢查。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診； ? 每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案 ,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個案管理； ? 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理 ? 參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助對象 ? 慢性病患者管理服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)中統(tǒng)籌安排，完成工作任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助對象。 ? 為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，項(xiàng)目的宣傳、組織和管理經(jīng)費(fèi)由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方法 ? 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財(cái)政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。 ? 各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表揚(yáng)，對成績前三名的單位進(jìn)行獎勵，對考核成績差的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評。 經(jīng)