高血壓患者健康管理-全文預覽
【正文】 1 良好 2 一般 3 差 □ 生 活 方 式 指 導 遵醫(yī)行為 1 良好 2 一般 3 差 □ 輔助檢查 * 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥□ 藥物不良反應 1 無 2 有 □ 此次隨訪分類 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應 4 并發(fā)癥 □ 藥物名稱 1 用法 每日 次 每次 m g 藥物名稱 2 用法 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用法 每日 次 每次 mg 其他藥物 用 藥 情 況 用法 每日 次 每次 mg 原 因 轉(zhuǎn) 診 機構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg） /身高的平方（ m2） 體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。 ? （ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 ≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周時隨訪。 ? ，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 ? 隨訪內(nèi)容： ? 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓 ≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 高血壓病人確診 ? 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非 同日 3次 血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 ? 機會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。 1 ） 查工作報表，建檔管理記錄、隨訪管理記錄、工作總結(jié)等。 2 010 年指標要求：城市：管理率≥ 50% ；農(nóng)村：管理率≥ 45 % 。 督導指標 督導內(nèi)容及標準 督導方法 指標 / 結(jié)果 備注 政府或有關部門出臺了 高血壓患者健康管理 的相關文件 有（ ） 無（ ） 文件名稱及文號： 高血壓患者健康管理 有專人負責 有（ ） 無（ ） 組織保障 有 高血壓患者健康管理 工作會議 查閱 相關文件 有（ ） 無（ ） 年度工作計劃 查閱 相關文件 有（ ） 無（ ） 是否開展現(xiàn)場調(diào)研，分析問題，解決問題。具體考核方法及目標參見表 1?？崭寡牵?10元 /次，心電圖： 5元 /次。 ? 各縣（市、區(qū)）對考核成績突出的機構(gòu)予以通報表揚，對成績前三名的單位進行獎勵，對考核成績差的機構(gòu)予以通報批評。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務。 ? 高血壓篩查 ? 患者的隨訪管理 ? 患者的健康檢查 ? 具體內(nèi)容見 《 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 》 村衛(wèi)生室 /社區(qū)衛(wèi)生服務站 ? 加強與村（居）委會、等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。 ? 組織基本公共衛(wèi)生服務項目的人員培訓工作。 ? 一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區(qū)行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進一步發(fā)展的空間。 ? 根本目標 ? 盡快控制不斷上升的高血壓患病率。知曉率 %，治療率 %，控制率 %。 ? 2022年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人高血壓患病率 %。 ? 追加目標 ? 控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。 新醫(yī)改 — 良好的機遇與挑戰(zhàn) ? 國家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容之一，為全面推進高血壓防治工作提供了強有力政策和經(jīng)費保障。 ? 制定基本公共衛(wèi)生服務項目考核方案及經(jīng)費的分配標準，督促各級經(jīng)費的及時下?lián)芎吐鋵崱? 廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計劃 依據(jù)：衛(wèi)生局文件 、 上年工作實際 提出：目標 、 指標 明確：工作內(nèi)容 、 具體措施和時間進度 指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作 指導：制定實施方案 培訓：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務團隊 提供：相關資料 檢查：落實情況 督導考核高血壓患者健康管理工作 制定督導考核方案 資料收集與檔案管理 具體參見 《 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 》 培訓調(diào)查人員 實施督導考核調(diào)查 評估督導考核結(jié)果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務中心 ? 負責高血壓患者健康管理的具體實施。做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診； ? 每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案 ,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務中心做好高血壓患者個案管理； ? 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應急處理 ? 參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。 經(jīng)費補助方法 ? 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的考核評估結(jié)果作為各地財政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補助資金和被考核單位主要領導的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據(jù)。 ? 高血壓患者管理補助標準：篩查、登記： 5元 /人；隨訪： 20/人次。 績效考核要點 ? 衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場考察、查閱資料對各級衛(wèi)生局、財政等行政管理部
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