【正文】 1 良好 2 一般 3 差 □ 生 活 方 式 指 導(dǎo) 遵醫(yī)行為 1 良好 2 一般 3 差 □ 輔助檢查 * 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥□ 藥物不良反應(yīng) 1 無(wú) 2 有 □ 此次隨訪分類 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 藥物名稱 1 用法 每日 次 每次 m g 藥物名稱 2 用法 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用法 每日 次 每次 mg 其他藥物 用 藥 情 況 用法 每日 次 每次 mg 原 因 轉(zhuǎn) 診 機(jī)構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg） /身高的平方（ m2） 體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 ? （ 2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓 ≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物， 2周時(shí)隨訪。 ? ，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。 ? 隨訪內(nèi)容： ? 測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓 ≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 高血壓病人確診 ? 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 ≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非 同日 3次 血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。 ? 機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)時(shí)、社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)、社區(qū)宣傳及開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)測(cè)量血壓。 1 ） 查工作報(bào)表，建檔管理記錄、隨訪管理記錄、工作總結(jié)等。 2 010 年指標(biāo)要求：城市：管理率≥ 50% ；農(nóng)村：管理率≥ 45 % 。 督導(dǎo)指標(biāo) 督導(dǎo)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 督導(dǎo)方法 指標(biāo) / 結(jié)果 備注 政府或有關(guān)部門出臺(tái)了 高血壓患者健康管理 的相關(guān)文件 有（ ） 無(wú)（ ） 文件名稱及文號(hào)： 高血壓患者健康管理 有專人負(fù)責(zé) 有（ ） 無(wú)（ ） 組織保障 有 高血壓患者健康管理 工作會(huì)議 查閱 相關(guān)文件 有（ ） 無(wú)（ ） 年度工作計(jì)劃 查閱 相關(guān)文件 有（ ） 無(wú)（ ） 是否開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。具體考核方法及目標(biāo)參見(jiàn)表 1?？崭寡牵?10元 /次，心電圖： 5元 /次。 ? 各縣（市、區(qū)）對(duì)考核成績(jī)突出的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)成績(jī)前三名的單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核成績(jī)差的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評(píng)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。 ? 高血壓篩查 ? 患者的隨訪管理 ? 患者的健康檢查 ? 具體內(nèi)容見(jiàn) 《 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 》 村衛(wèi)生室 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 ? 加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)高血壓患者人口信息變化。 ? 組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作。 ? 一方面促使那些以前沒(méi)有開(kāi)展或沒(méi)有條件開(kāi)展高血壓防治的地區(qū)行動(dòng)起來(lái)，普遍開(kāi)展高血壓人群防治工作；另一方面對(duì)那些高血壓防治工作已經(jīng)較為深入的地區(qū)提供了進(jìn)一步發(fā)展的空間。 ? 根本目標(biāo) ? 盡快控制不斷上升的高血壓患病率。知曉率 %，治療率 %，控制率 %。 ? 2022年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人高血壓患病率 %。 ? 追加目標(biāo) ? 控制高血壓的同時(shí)，減少心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素。 新醫(yī)改 — 良好的機(jī)遇與挑戰(zhàn) ? 國(guó)家將高血壓患者管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，為全面推進(jìn)高血壓防治工作提供了強(qiáng)有力政策和經(jīng)費(fèi)保障。 ? 制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級(jí)經(jīng)費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)。 廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計(jì)劃 依據(jù)：衛(wèi)生局文件 、 上年工作實(shí)際 提出：目標(biāo) 、 指標(biāo) 明確：工作內(nèi)容 、 具體措施和時(shí)間進(jìn)度 指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展工作 指導(dǎo)：制定實(shí)施方案 培訓(xùn)：高血壓社區(qū)醫(yī)生及服務(wù)團(tuán)隊(duì) 提供：相關(guān)資料 檢查：落實(shí)情況 督導(dǎo)考核高血壓患者健康管理工作 制定督導(dǎo)考核方案 資料收集與檔案管理 具體參見(jiàn) 《 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 》 培訓(xùn)調(diào)查人員 實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查 評(píng)估督導(dǎo)考核結(jié)果 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ? 負(fù)責(zé)高血壓患者健康管理的具體實(shí)施。做好患者基礎(chǔ)管理，隨訪、督促服藥和復(fù)診； ? 每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案 ,協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好高血壓患者個(gè)案管理； ? 協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 /社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應(yīng)急處理 ? 參與對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)，開(kāi)設(shè)健康課堂。 經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助方法 ? 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核評(píng)估結(jié)果作為各地財(cái)政、衛(wèi)生部門核撥基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金和被考核單位主要領(lǐng)導(dǎo)的年度考核、任免，人員獎(jiǎng)懲及核定績(jī)效工資的主要依據(jù)。 ? 高血壓患者管理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：篩查、登記： 5元 /人；隨訪： 20/人次。 績(jī)效考核要點(diǎn) ? 衛(wèi)生行政管理部門：采取現(xiàn)場(chǎng)考察、查閱資料對(duì)各級(jí)衛(wèi)生局、財(cái)政等行政管理部