【正文】 血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥 梅長(zhǎng)林 解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科 血液透析長(zhǎng)期并發(fā)癥 ?呼吸系統(tǒng) ?消化系統(tǒng) ?神經(jīng)系統(tǒng) ?泌尿生殖系統(tǒng) ?內(nèi)分泌系統(tǒng) ?風(fēng)濕性疾病 ?皮膚并發(fā)癥 早、中期改變 ?肺功能輕度受損：肺活量減少、二氧化碳彌散能力下降 ?體內(nèi)代謝性酸中毒時(shí)可出現(xiàn)肺過(guò)度呼吸，呈呼堿代酸 肺水腫（尿毒癥肺） ?形成原因： ?肺淤血：高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致左心功能衰竭 ?肺間質(zhì)水腫：尿毒癥毒素（多胺、多胺肽等）抑制 Na+K+ATP酶 、 Mg++ATP酶，增加微循環(huán)血管通透性，以及低蛋白血癥 臨床表現(xiàn) ?癥狀：咳嗽、氣急、端坐呼吸、粉紅泡沫痰 ?體征：雙肺廣泛的干、濕性羅音 ?胸片：以肺門(mén)為中心的對(duì)稱性蝴蝶陰影 治 療 1. 急診透析，加強(qiáng)超濾，清除過(guò)多的水分 2. 充分透析，清除毒素，糾正低蛋白血癥 3. 嚴(yán)格限制水分的攝入 胸腔積液 分類： 1. 滲出性（較多見(jiàn)）：尿毒癥毒素等，纖維素炎癥，可為血性 2. 漏出性：水鈉潴留、心衰、低蛋白血癥 3. 透析相關(guān)性： HD 深靜脈插管引起深靜脈狹窄、 血栓形成， PD 先天性膈肌缺損 處 理 加強(qiáng)透析、超濾，提高血漿膠體滲透壓 必要時(shí)行胸穿抽液 調(diào)整透析方式和血管的處理（透析相關(guān)性） 肺部感染 由于 CRF患者免疫功能的低下、營(yíng)養(yǎng)缺乏、貧血等因素，容易發(fā)生。 常見(jiàn)包括：肺炎 肺結(jié)核 肺炎 發(fā)生率為 /1000治療月 院外感染死亡率為 12%，若有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)病變，死亡率可達(dá) 50% 院內(nèi)感染死亡率高達(dá) 57% 病原菌 院外：肺炎鏈球菌為主，其他依次為流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金葡菌、軍團(tuán)菌等 院內(nèi)：以革蘭氏陰性桿菌為主，還包括肺炎鏈球菌、金葡菌、真菌、厭氧菌、軍團(tuán)菌等 治療 選用敏感抗生素針對(duì)性治療 注意藥物劑量的調(diào)整和對(duì)殘腎功能的保護(hù) 肺結(jié)核 血透患者結(jié)核發(fā)生率： %（南方醫(yī)院） , %（南總） 其中 68%的結(jié)核病在血透 1年內(nèi)發(fā)生。 CAPD患者： % 肺結(jié)核約占所有結(jié)核感染的 % 臨床癥狀 缺乏特異性 疲乏、消瘦、發(fā)熱、厭食等癥狀易被尿毒癥和透析致熱源反應(yīng)等掩蓋 輔助檢查 ?ESR 由于 CRF患者普遍貧血，此項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有診斷價(jià)值。 ?PPD試驗(yàn) CRF患者細(xì)胞免疫低下，假陰性率高 ?細(xì)菌學(xué)檢查 反復(fù)行痰、支氣管沖洗液、胸腹水檢查陽(yáng)性率不到 30% ?病理活檢 ?南方醫(yī)院報(bào)道：檢測(cè)血清、漿膜腔液抗PPDIgG水平，具有早期診斷價(jià)值 診斷標(biāo)準(zhǔn) 除臨床表現(xiàn)外，具備下列表現(xiàn) 1項(xiàng)以上： 1. 連續(xù)兩次以上檢出病原菌 2. 病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核 3. 不明原因發(fā)熱超過(guò) 4周，正規(guī)抗生素治療無(wú)效，抗癆 14天后顯效 4. 血清或漿膜液中抗 PPDIgG陽(yáng)性 治 療 1. 異煙肼： 主要腎臟排泄，可為透析清除 300mg/d（ 56mg/kg/d） 應(yīng)在透析后追加劑量 推薦同時(shí)常規(guī)服用維生素 B6，以預(yù)防神經(jīng)炎 2. 利福平：主要肝臟排泄 當(dāng)每日劑量達(dá)到 900mg時(shí)，腎衰 方影響其清除，常用劑量 450mg/d、頓服。 可引起急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎、腎間質(zhì)纖維化 3. 吡嗪酰胺： 細(xì)胞內(nèi)殺菌劑，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄 抑制尿酸分泌，可引起關(guān)節(jié)痛 40mg/kg 3/w，或 60mg/kg 2/w 4. 乙胺丁醇 ： 80%經(jīng)腎臟排泄 有作者主張透析前 46小時(shí)給藥，每周總劑量 90mg/kg，根據(jù)透析次數(shù)分配 突出副反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎 治療方案 標(biāo)準(zhǔn)化療： 1824月 異煙肼 +鏈霉素 +乙胺丁醇 /對(duì)氨基柳酸 短程化療： 9月方案：異煙肼 +利福平 +乙胺丁醇 6月方案：異煙肼 6+利福平 6+吡嗪酰胺 2 對(duì)耐藥菌株：加鏈霉素 2/乙胺丁醇 2 睡眠呼吸暫停綜合征 見(jiàn)于男性 CRF患者，病因未明。 可能為中樞神經(jīng)功能障礙，并無(wú)肺部器質(zhì)性損害，有作者提出可能與雄激素有關(guān)。 治療： 支鏈氨基酸 經(jīng)鼻連續(xù)正壓通氣 肺轉(zhuǎn)移性鈣化 屬于全身軟組織、臟器轉(zhuǎn)移性鈣化的一種，可能緣于鈣磷代謝的紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素。 一般認(rèn)為，鈣 磷（單位為 mg/ml）≥55時(shí)，轉(zhuǎn)移性鈣化就可發(fā)生。 病理改變 1. 肺質(zhì)地變硬，重量增加 2. 肺泡間隔鈣化、增寬、纖維化 3. 支氣管壁和小動(dòng)脈也可見(jiàn)鈣化 臨床表現(xiàn) ?常主訴氣短，肺部體征多為陰性 ?呼吸功能檢查提示肺活量、動(dòng)脈血氧分壓下降 ?典型 X線片表現(xiàn)為彌漫、浸潤(rùn)性密度增高，但早期常難以發(fā)現(xiàn) ?肺部 CT平掃：彌漫性密度增高影，較平片敏感 ?锝 99同位素掃描對(duì)全身的骨外鈣化診斷意義較大，有助早期診斷 治 療 糾正鈣磷代謝紊亂的一般措施：低磷飲食、磷結(jié)合劑的應(yīng)用、活性維生素 D3 低鈣透析 甲狀旁腺的處理 1）甲狀旁腺局部無(wú)水酒精注射 2）甲狀旁腺次全切或全切后自體移植 腎移植 血透相關(guān)的低氧血癥 銅仿膜和醋酸鹽透析液血透時(shí)，體循環(huán)動(dòng)脈氧分壓可降低 1015mmHg。 一般臨床表現(xiàn)不明顯，對(duì)有心肺基礎(chǔ)疾病患者可出現(xiàn)胸悶，呼吸困難。 機(jī) 制 1. 醋酸鹽透析對(duì)二氧化碳的消耗引起通氣障礙 2. 生物相容性差的透析器替代途徑激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，活化的白細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)（如“過(guò)敏毒素”），導(dǎo)致氣道痙攣、換氣功能的障礙 3. 其他：肺微血栓、酸中毒過(guò)快糾正等 治療 1. 吸氧 2. 碳酸氫鹽透析 3. 用生物相容性好的透析器 4. 可考慮透析器的復(fù)用 消化系統(tǒng) 病 因 尿毒癥毒素 ?尿素 ?高濃度尿素 ?嘔吐、嗜睡、頭痛、瘙癢、出血傾向 ?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： 高濃度尿素 ?抑制酶活力，影響代謝過(guò)程 ?氰酸鹽 ?抑制多種酶的活性，出現(xiàn)厭食、腹瀉、嗜睡、抽搐等 尿毒癥毒素 ?胍類 ? 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、 1,3二苯胍 ?抑制大部分酶的活力 ?通過(guò)氧化磷酸化脫偶聯(lián)而抑制線粒體呼吸 ?胍中毒可產(chǎn)生消化系、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀 尿毒癥毒素 ?多胺 ?丁二胺、亞精胺、精胺、尸胺 ?改變 cAMP信使活性 ?通過(guò)細(xì)胞質(zhì)膜分離抑制再循環(huán)受體 ?干擾鈣進(jìn)入細(xì)胞或干擾