急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndrome,acs——現(xiàn)代診斷與治療(已修改)
2025-06-07 08:41 本頁面
【正文】 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ Acute Coronary Syndrome， ACS） —— 現(xiàn)代診斷與治療 一、 ACS的概念、病理生理、分型 （一）、 ACS的概念 ? ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉?Q波心肌梗死）、 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)?Q波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。 （二） ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 ? （ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。 ? （ 2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。 ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： ?男性 68%首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ?女性中 50%的首發(fā) AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜ 50%的病例 ACS的病理生理基礎(chǔ) ? 一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。 ? 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓 —— 紅色血栓，冠脈血流完全中斷， ECG一般表現(xiàn)為 ST段抬高。 ? 當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主 —— 白色血栓。 ? 形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為 UA或 NSTEMI。 （三）、 ACS轉(zhuǎn)歸 ?急性冠脈綜合征 無 ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI （四）、 ACS危險(xiǎn)度分層 為什么要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層？ ? 由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的 CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。 ? 評(píng)估危險(xiǎn)性有助于： ? 選擇治療場(chǎng)所（ CCU、病房或門診） ? 治療方法選擇（血小板 GpⅡ b/Ⅲ a受 體拮抗劑和冠脈血管重建） ? 評(píng)價(jià)患者的預(yù)后 危險(xiǎn)性分層有那些依據(jù)？ ? 所有胸部不適的患者，應(yīng)確定 CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 ? 胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、 ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物 ? 進(jìn)行性胸痛患者即刻（ 10min內(nèi)）做 12導(dǎo)聯(lián) ECG。有 ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得 12導(dǎo)聯(lián) ECG。 ? 所有表現(xiàn)為 ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白 (cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測(cè)定。 CKMB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在 612小時(shí)內(nèi)采取第 2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后 9小時(shí)）。 心肌標(biāo)記物的評(píng)價(jià) ? CKMB亞型和肌紅蛋白診斷早期（ 6小時(shí)內(nèi)） MI最有效，而 cTnT/cTnI則對(duì)心臟有高度特異性，病程晚期診斷 MI最有效。 ? 肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性 MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更有意義。 ? CKMB是大面積 MI有用的標(biāo)記物，但是 CKMB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CKMB要連續(xù)測(cè)定。 ? 使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測(cè)定時(shí)間。 ? 強(qiáng)調(diào)：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病 812小時(shí)應(yīng)再次測(cè)定。 如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層（一）？ ————————————————————————— 組別 心絞痛類別 發(fā)作時(shí) 持續(xù) cTnT/ （危險(xiǎn)性） ST壓低幅度 時(shí)間 cTnI ————————————————————————— 低 初發(fā)、惡化勞力型 ≤1mm ＜ 20min 正常 無靜息時(shí)發(fā)作 中 正常 靜息性心絞痛 ＞ 1mm ＜
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