【正文】 嚴(yán)重心律失常的識別與治療 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 竇房結(jié) 正常心電沖動起源 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支 普肯耶氏纖維 心電傳導(dǎo)系統(tǒng) 波形 代表的意義 P波 心房去極 PR間期 房室傳導(dǎo)時間 QRS波群 心室去極 ST段 心室緩慢復(fù)級 T波 心室快速復(fù)級 QT間期 心室肌去極和復(fù)級全過程 長短與心率快慢有關(guān) 心電圖 臨床診斷思路 ? 有沒有心律失常？ ? 什么類別？ ? 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 可能病因是什么？ ? 如何診斷？ ? 是否需要治療？如何治療？如何護(hù)理？ 病例 ? 某女， 49歲，發(fā)作性心慌并頭暈 5年。門診測血壓 116/68mmHg，心率 76次 /分，律齊，無雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時間延長。擬“心律失常”收入院進(jìn)一步檢查治療。 有沒有心律失常？ ? 心律失常是指心臟跳動的 – 起源（部位） – 傳導(dǎo) – 節(jié)律 – 頻率 等的任何一項(xiàng)異常。 病例 ? 該患者入院補(bǔ)充詢問病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如 ST/T均無異常，早搏發(fā)生時患者無心慌頭昏等癥狀。 ? 該病人有沒有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？ 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏 竇房阻滯 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 （ 1）被動性異位心律 ①逸搏（房性 房室交界性、室性）； ②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （ 2）主動性異位心律 ①過早搏動（房性、房室交界性、室性）； ②陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）； ③心房撲動、心房顫動； ④心室撲動、心室顫動。 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 干擾及房室分離 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 竇房傳導(dǎo)阻滯 心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支分支傳導(dǎo)阻滯 什么類別？ 心律失常按病理生理分類 ? （一）沖動起源異常 ? 1．竇性心律失常 ? 2．異位心律 ? （二）沖動傳導(dǎo)異常 ? 1．生理性 ? 2．病理性 ? 3．房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征 房室結(jié)雙徑路 從傳導(dǎo)異?？词С＃? 指令存在不合理之處 指令下傳存在障礙 越級傳達(dá)指令 沖動起源異常 竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏 異位心率 自動異位心律 被動性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性） 病理性： 竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯 房室阻滯 （第一度、第二度、第三度 ） 沖動傳導(dǎo)異常 生理性：干擾及房室分離 房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征 期前收縮 ： 房性、交界性、 室性 陣發(fā)性心動過速 ： 室上性、室性 撲動和顫動 ： 心房、心室 心律失常分類 病例 ? 補(bǔ)充詢問病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能： – 陣發(fā)性室上性心動過速。 – 陣發(fā)性房速、房撲、房顫。 – 陣發(fā)性室性心動過速。 – 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤并陣發(fā)性竇性心動過速 ? 那么，這些心動過速發(fā)生機(jī)制是什么？ 心律失常發(fā)生機(jī)制 ? 沖動形成異常 自律性增高 觸發(fā)活動 ? 沖動傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯 折返（ reentry） 折返機(jī)制 （ reentry） 折返 是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳導(dǎo)異常： ? 存在折返環(huán) ? 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 ? 另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 沖動形成異常 ? 沖動傳導(dǎo)異常 異常自律性增高 ：竇房結(jié)、異位起搏點(diǎn) 以下病理生理狀態(tài)常見： ①內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多； ②電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、低血鉀） ③缺血缺氧及再灌注 ④機(jī)械性效應(yīng)（如心臟擴(kuò)大） ⑤藥物：如洋地黃等。 觸發(fā)活動： 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 沖動形成異常 ? 沖動傳導(dǎo)異常 異常自律性增高 ： 觸發(fā)活動： 局部兒茶酚胺濃度增高 低血鉀 高血鈣 洋地黃中毒等 細(xì)胞內(nèi)鈣的積累 動作電位后的除極化 稱為后除極 后除極化的振幅繼續(xù)增高 達(dá)到閾水平 重復(fù)的激動 連續(xù)觸發(fā)激動 形成陣發(fā)性心動過速。 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 沖動形成異常 ? 沖動傳導(dǎo)異常 折返 形成折返激動的條件是： ①兩個或多個部位的電生理的不均一性），形成一個潛在的閉合環(huán)； ②一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯； ③可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢 ,使最初阻滯的通道有時間恢復(fù)其興奮性； ④最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返 發(fā)生機(jī)制是什么？ ? 沖動形成異常 ? 沖動傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯： Ⅰ 度 AVB Ⅱ 度 Ⅰ 型 AVB Ⅱ 度 Ⅱ 型 AVB Ⅲ 度 AVB 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯 左后分支傳導(dǎo)阻滯 …… 可能的病因是什么？ 心臟 神經(jīng) 體液 各種心臟?。呐K結(jié)構(gòu)功能 炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤 植物神經(jīng)紊亂 甲亢 病因 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 動態(tài)心電圖記錄 ? 運(yùn)動試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床電生理檢查 病史和體征作出初步診斷： 發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時間。 發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)， 以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過， 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 動態(tài)心電圖記錄 ? 運(yùn)