壓瘡預(yù)防新進(jìn)展講義(已修改)
2025-06-07 05:14 本頁面
【正文】 壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 皮膚護(hù)理是病人 基礎(chǔ)護(hù)理中一個 基本組成部分， 壓瘡一直是臨床 護(hù)理工作中較為 棘手的問題 目前臨床主要存在問題 ? 護(hù)士教育不夠重視 ? 對壓瘡評估不夠準(zhǔn)確 ? 在壓瘡預(yù)防和治療方 面還在使用一些過時 或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄? ? 病人及家屬知識的缺乏 這本 《 快速參考指南》 總結(jié)了關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的以循證為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方針。它是歐洲壓瘡顧問小組（ EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（ NPUAP）歷經(jīng) 4年共同努力的成果 國際 NPUAPEPUAP壓瘡定義 壓瘡 是指皮膚或 /和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素也與壓瘡有關(guān)，而這些因素的意義還有待進(jìn)一步闡明 壓瘡的分級 — 傳統(tǒng)分級方法 根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期 ： I 紅斑期： 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。 II 水皰期 ：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。 壓瘡的分級 —— 傳統(tǒng)分級方法 ? III 潰瘍期 淺度潰瘍期 ： 潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。 臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。 深度潰瘍期 ：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細(xì)菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。 壓瘡的分級 —— 國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)標(biāo)準(zhǔn)分級 ? Stage 1:皮膚完整 ,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓 ,皮膚顏色沒有變白 . ? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮 ,成表淺性潰瘍 .(水泡 ,擦傷等 ) ? Stage 3:傷口侵入皮下組織 ,但尚未侵犯肌膜 .(火山狀傷口 ) ? Stage 4:傷口壞死至肌肉層 ,骨骼 ,肌腱等 美國補充的分期方法 ? 可疑深部組織損傷期 —— 深度未知 由于壓力和 /或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 美國補充的分期方法 ? 不可分期：皮膚全層或組織全層缺損 —— 深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和 /或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和 /或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于 III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于 “ 機體天然的（生物的）遮蓋物 ” ，不應(yīng)該被清除 風(fēng)險評估 風(fēng)險評估的政策 ? 在所有衛(wèi)生保健機構(gòu)建立風(fēng)險評估政策。（證據(jù)強度 = C） ? 教育醫(yī)護(hù)人員如何實現(xiàn)準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險評估。（證據(jù)強度 = B） ? 記錄所有的風(fēng)險評估。（證據(jù)強度 = C） 風(fēng)險評估的文件能夠確保多學(xué)科小組的溝通，并提供證據(jù)表明護(hù)理計劃是適當(dāng)?shù)?，也可作為監(jiān)測患者康復(fù)進(jìn)度的基準(zhǔn)。 風(fēng)險評估 風(fēng)險評估的實施 ? 使用結(jié)構(gòu)化方法進(jìn)行風(fēng)險評估，以識別有發(fā)生壓瘡危險的高危人群。（證據(jù)強度 = C） 結(jié)構(gòu)化方法可能通過使用風(fēng)險評估
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