從呼吸醫(yī)生角度談碳?xì)涿赶╊惪股氐暮侠硎褂?已修改)
2025-06-07 02:18 本頁面
【正文】 從呼吸醫(yī)生角度談碳?xì)涿赶╊惪股氐暮侠硎褂? 劉學(xué)軍 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 面對(duì)的疾病 ? 感染性疾病： 肺炎，肺結(jié)核，肺膿腫，支擴(kuò) ? 阻塞性疾?。?COPD，哮喘 ? 間質(zhì)性疾病 ? 腫瘤性疾病 ? 栓塞性疾病 合并感染！ 重癥肺炎，膿毒癥，膿毒性休克，多臟器功能衰竭 面對(duì)的細(xì)菌 目前臨床抗生素使用情況 ?普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大 ?不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué) /藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用 ?抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為 安全有效 使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則 。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素 ,重癥深部感染選擇抗菌作用強(qiáng)，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 我們已經(jīng)陷入了 耐藥菌的烽火戰(zhàn)國(guó)時(shí)代！ Bad Bugs: ESKAPE ? Enterococcus faecium。 ? Staphylococcus aureus。 ? Klebsiella。 ? Aciobacter。 ? Pseudomonas。 ? Enterobacter 我們已經(jīng)陷入了 耐藥菌肆虐的時(shí)代 ！ MDR, XDRand PDR 多耐藥菌 ： Multidrug resistance (MDR) was defined as characterized by resistance to 3 classes of antimicrobial drugs 泛耐藥菌 ： Extreme Drug Resistance (XDR) was defined as resistance to all antimicro 廣泛耐藥菌 ： Pandrug resistance (PDR) was defined as characterized by resistance to all antimicrobial drugs, regardless of colistin and polymyxin B susceptibility bial drugs 新出現(xiàn)或“卷土重來”的感染 MRSA、 MRSE、耐萬古霉素腸球菌、多重 耐藥結(jié)核菌、肺炎鏈球菌 … 多重耐藥的 G桿菌：表達(dá) ESBL菌、多重耐 藥鮑蔓不動(dòng)桿菌、銅綠假單孢菌 … 鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 … 細(xì)菌耐藥：一個(gè)全球性難題！ KPC：新的極度危險(xiǎn)的超級(jí)耐藥菌 1996年 (2022年證實(shí) )，在 North Carolina一例醫(yī)院獲得性感染中首次分離 出 KPC（ Klebsiella pneumoniae Carbapenemase） 2022 KPC開始在 New York City周圍廣泛傳播 自此 , KPC進(jìn)一步快速穿越 USA并傳播至其它若干國(guó)家。 2022年一株攜 帶 KPC3 的 XDR肺炎克雷伯菌致使此種高傳播性 KPC克隆在以色列全國(guó) 爆發(fā) (Antimicrob Agents Chemo. 2022. 53: 81820) 更為嚴(yán)重的是， KPC通過質(zhì)粒已經(jīng)傳播至肺炎克雷伯菌以外，甚至腸桿 菌科以外的細(xì)菌，如惡臭假單胞菌 KPC 已經(jīng)迅速地發(fā)展為多個(gè)變種（ KPC16），實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)困難 KPC在以色列爆發(fā)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，攜帶 KPC的菌株可能很快就流行起 來 , 并引發(fā)廣泛而嚴(yán)重的爆發(fā)循環(huán) KPC顯然代表了當(dāng)今全球最高級(jí)別的威脅 革蘭陰性桿菌 GNB依然是亂世魔王 ? 耐藥菌感染檢出的病菌中所占比例最高 ? 致病性較強(qiáng)，常成為直接致死原因 ? 耐藥形式多樣，變化頻繁 ? XDR/PDR，讓一些感染真的無藥可救 ? 腸桿菌科 ? 非發(fā)酵菌群 臨床常見的革蘭陰性桿菌主要分為兩大群 2022~2022年大腸埃希菌對(duì)常用抗生素的 敏感率趨勢(shì)分析 對(duì) FQ、一、二代頭孢及頭孢噻肟的耐藥率極高（＞ 60%） 對(duì)碳青霉烯類、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低 2022～ 2022肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗生素的 敏感率趨勢(shì) 20222022銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的 敏感率趨勢(shì) 2022~2022年鮑曼不動(dòng)桿菌的對(duì)常用抗生素 敏感率趨勢(shì) ? 根據(jù) PK/PD原理制定給藥方案，可以達(dá)到更有效的清除病原菌，提高臨床治療效果； ? 防止在治療過程中出現(xiàn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 大量研究顯示： 結(jié)合藥物 PK/PD是關(guān)鍵 細(xì) 菌 人 體 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY ADR PHARMACOKINETICS 抗生素 抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物 人體 致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動(dòng)力學(xué) (PK)與藥效動(dòng)力學(xué)（ PD）是決定三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。 過去對(duì) PK與 PD多是分割看待，近年來國(guó)外關(guān)于 PK/PD研究工作已得到許多學(xué)者的關(guān)注，抗菌藥物 PK／ PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。 23 藥代動(dòng)力學(xué) (PK) ? Cmax(血藥峰濃度 ) ? Cmin(血藥谷濃度 ) ? AUC24h(藥時(shí)曲線下面積 ) ? T1/2(半衰期 ) ? V(分布容積 ) ? CL(清除率 ) 藥效學(xué) (PD) ? MIC(最低抑菌濃度 ) ? MBC(最低殺菌濃度 ) ? PAE(抗生素后效應(yīng) ) ? MPC(防耐藥突變濃度 ) PK/PD Cmax/MIC90 AUC24h/MIC90 %TMIC90 ? 抗菌藥物的選擇傳統(tǒng)上以體外藥效學(xué)數(shù)據(jù) MIC、 MBC、 PAE等為指導(dǎo) ? 然而上述參數(shù)雖能在一定程度上反映抗菌藥物的抗菌活性，但由于其測(cè)定方法是將細(xì)菌置于固定的抗菌藥物濃度中測(cè)得的，而體內(nèi)抗菌藥物濃度實(shí)際上是連續(xù)變化的，因此不能體現(xiàn)抗菌藥物殺菌的動(dòng)態(tài)過程 ? 抗菌藥物 PK/P
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