重大疾病責(zé)任認(rèn)定ppt課件(已修改)
2025-06-07 00:30 本頁面
【正文】 1 重大疾病的責(zé)任認(rèn)定 運(yùn)營(yíng)管理部 2022年 9月 22日 2 目錄 ? 重大疾病基本知識(shí)概述 ? 惡性腫瘤的責(zé)任認(rèn)定 ? 嚴(yán)重心肌病責(zé)任認(rèn)定 3 第一部分重大疾病基本知識(shí) ? 什么是重大疾病保險(xiǎn) ? 重大疾病保險(xiǎn)的保障功能 ? 重大疾病的行業(yè)規(guī)范 4 什么是重大疾病保險(xiǎn) ? 重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病 、 達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí) ,給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品 。 ? 重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重 、 花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持 。 5 重大疾病保險(xiǎn)的保障功能 ? 重大疾病保險(xiǎn)所保障的 “ 重大疾病 ” 通常具有以下兩個(gè)基本特征：一是 “ 病情嚴(yán)重 ” ，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是 “ 治療花費(fèi)巨大 ” ，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。 ? 重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途：一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。 6 重大疾病的行業(yè)規(guī)范 ? 健康險(xiǎn)管理辦法管理變化 ? 重大疾病使用規(guī)范 ? 保險(xiǎn)公司約定重大疾病的必要性 7 健康保險(xiǎn)約定疾病責(zé)任的兩點(diǎn)重要管理變化 1） 保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診 斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī) 療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。 2） 健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī) 學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷 標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。 8 思考一 根據(jù)保監(jiān)會(huì)下發(fā)的的 《 重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范 》 內(nèi)容。 但目前隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和對(duì)臨床病例特點(diǎn)認(rèn)識(shí)積累，該標(biāo)準(zhǔn)和通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)之間還存在差距。 可視該標(biāo)準(zhǔn)為監(jiān)管部門認(rèn)可的通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)的？ 9 思考二 首先是根據(jù) 《 合同法 》 的規(guī)定，格式合同條款應(yīng)當(dāng)詳盡細(xì)致避免歧義，同時(shí)訂立合同雙方應(yīng)當(dāng)基于真實(shí)的意思表示，其基礎(chǔ)就在于合同雙方理解無歧異的合同條款，因此，保險(xiǎn)公司仍有義務(wù)、責(zé)任和必要對(duì)疾病的通行診斷標(biāo)準(zhǔn)通過釋義的準(zhǔn)確文字描述方式進(jìn)行約定。 其次是從對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)認(rèn)知的角度出發(fā)，由于目前各版本的權(quán)威醫(yī)學(xué)書籍很多，各地各級(jí)醫(yī)院臨床執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)也可能不統(tǒng)一，所以就什么是某疾病通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)也有必要通過合同約定進(jìn)行準(zhǔn)確的表達(dá)。 保險(xiǎn)公司是否仍然有必要在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 10 重大疾病使用規(guī)范 對(duì)保險(xiǎn)重疾產(chǎn)品常見的 25重大疾病進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。 明確以 “ 重大疾病保險(xiǎn) ” 命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍必須 6種必保疾病。 明確以 “ 重大疾病保險(xiǎn) ” 命名、保
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1