【正文】 足細(xì)胞損傷 3 個(gè)典型腎小球疾病 ： MN FSGS DN。 判斷血容量是否充足的簡(jiǎn)單方法： 皮膚是否干燥（皮膚指腋下） 是否口渴 臥位頸靜脈是否充盈 立位舒張壓下降是否超過(guò) 10mmHG 脈搏是否細(xì)數(shù) 。 原發(fā)性腎病綜合征伴急性腎功能衰竭需考慮： 腎前性因素 腎靜脈血栓 間質(zhì)水腫 腎病綜合癥的病理類型： FSGS、 MPGN、重癥 MsPGN 腹透時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題： ，可能是由于應(yīng)激反應(yīng)，大網(wǎng)膜包裹 ， 堵住了，也可能是由于管漂浮上來(lái)，可以變換體位試試。 疼痛，一般出現(xiàn)在（ 23 個(gè)月）腹膜炎，腹膜硬化，漏液等情況。 ，不要實(shí)施血透，可以增加腹透的量。 高低鈉序貫透析方法 ：患者透析開(kāi)始前 ，應(yīng)用鈉濃度為 135mmol/L的透析液透析， 30min 后應(yīng)用鈉濃度為 140～ 160mmol/L的高鈉透析～ 3 小時(shí)，于透析結(jié)束前 1～ 改回與起始相同的鈉濃度透析。 用高低鈉序貫透析在預(yù)防低血壓的同時(shí)還可使患者的食欲得到改善、體力增加，解除了透析后的乏力感和全身不適癥狀，還可預(yù)防透析中患者因除水過(guò)多而引起的抽搐。 表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥：鏈球后 GN 系膜毛細(xì)血管型 局灶節(jié)段硬化 系膜增殖 性 病毒性、過(guò)敏性 利尿劑： CCr＞ 25ml/min 噻嗪類 ， ＜ 25ml/min 小量速尿 ANCA 相關(guān)腎：繼發(fā) →SLE 紫癜 流行性出血熱 重癥肝炎 重癥骨髓瘤（漿細(xì)胞＞ 10%） 使用白蛋白擴(kuò)容利尿 4 大弊端 小時(shí)之內(nèi)全部漏出 ，進(jìn)一步造成腎臟損傷 險(xiǎn) 。 低補(bǔ)體血癥見(jiàn)于：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（起病 8周內(nèi)），急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的腎損害，狼瘡性腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎主要是 II 型，原發(fā)性冷球蛋白血癥腎損害。 急性腎炎綜合征腎 活檢指正：少尿一周，腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，病情一到兩個(gè)月無(wú)全面好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腎病綜合征，補(bǔ)體 c3 持續(xù)不回復(fù)。無(wú)法用血液稀釋解釋的貧血。 病理免疫熒光檢查 IgG,C3 沿腎小球毛細(xì)血管袢線條樣沉積者見(jiàn)于： I 型 RPGN和 DN。 病理是寡免疫復(fù)合物的為 ANCA 相關(guān)性腎炎， MCD 腎臟病理表現(xiàn)為增殖性改變者如 MSPGN,MPGN尿液檢查有大量的紅細(xì)胞，而非增殖性病變者如 MCD,MN 尿液檢查無(wú)或少量紅細(xì)胞。 透析中低血壓的防治主要還是針對(duì)發(fā)生低血壓誘因進(jìn)行處理。 1 避免或防止脫水過(guò)快過(guò)多 避免基礎(chǔ)體重以下的脫水。 當(dāng)透析患者體重接近干體重時(shí) ,減慢脫水速度。 如患者需要，脫水量較大時(shí)，可試行序貫透析：先行單純性超濾 ,然后進(jìn)行透析。序貫透析時(shí)血漿滲透濃度下降較 HD 少而緩慢 ,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。 2 透析液的鈉濃度及超濾量設(shè)定先多后少 ,使用在線的血容量監(jiān)測(cè)。調(diào)節(jié)透析液鈉濃度為斜線 155～ 135mmol/L,同時(shí)在不同時(shí)段采取超濾量先多后少的原則 ,在透析開(kāi)始階段采用較高超濾率 ,此時(shí)血容量足 ,加之維持血液滲透壓的物質(zhì)較多 ,毛細(xì)血管再充盈率高。可以保證超在透析中調(diào)節(jié)超濾率和調(diào)節(jié)透析液鈉離子濃度兩者結(jié)合 ,能更好地適合調(diào) 整不同時(shí)段的超濾率 ,確保有效血容量 ,有望減少低血壓的發(fā)生。 3 透析液溫度的設(shè)定和透析中的進(jìn)食。 將透析液溫度由 37℃ 調(diào)至 35～ 36℃ ，可使基礎(chǔ)代謝率和氧消耗降低，心率加快，防止血管擴(kuò)張 ,外周阻力增加 ,心肌收縮力增強(qiáng) ,可防止低血壓的發(fā)生。但對(duì)低溫不耐受者 ,如發(fā)冷、寒顫、血管痛、肌肉痙攣等不能使用。 透析中避免進(jìn)食可以防治血容量因?yàn)檫M(jìn)食向胃腸道的分布從而減少低血壓的發(fā)生。 4 在透析過(guò)程中合理使用降血壓藥。尿毒癥患者對(duì)血管緊張素反應(yīng)和醛固酮升壓效應(yīng)減弱 ,使藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)。透析過(guò)程中出現(xiàn) 高血壓應(yīng)慎用降壓藥，并密切觀察患者的血壓。容量依賴型高血壓病患者 ,透析前不要服用降壓藥。 5 生物相容性好的透析膜和氧療。因生物相容性差的透析膜可以激活補(bǔ)體 ,而補(bǔ)體激活后會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏性毒性物質(zhì) ,對(duì)心血管功能產(chǎn)生不良影響 , 誘發(fā)低血壓。 而吸氧卻有助于改善心肌功能、減少組織缺血和腺嘌呤核苷的釋放； 6 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血者的充分糾正。 7 高齡患者或有心血管病變或全身狀態(tài)不良者可選用低效率 ,透析面積小的透析器 ,血路容量小 ,血流量應(yīng)適當(dāng)降低，短時(shí)、多次透析。 8 低鈣透析液使透析中低血壓的發(fā)生 有一定的增加 ,因使用鈣離子 ,平均動(dòng)脈壓及心臟指數(shù)降低 ,而提高透析液鈣離子濃度則可以減少低血壓的發(fā)生。 9 選擇性外周 α1受體激動(dòng)劑和肉堿補(bǔ)充 選擇性外周 α1 受體激動(dòng)劑已有文獻(xiàn)證實(shí)對(duì)于外周血管阻力依賴型低血壓有較好的防治作用，另選擇性 5－羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林）也以已證明能改善神經(jīng)心源性暈厥及遲發(fā)性自主性低血壓。根據(jù)患者具體情況還可斟酌選用左旋卡尼汀 (L 肉堿 )以及如鹽酸米多君對(duì)透析相關(guān)低血壓有較好的防治作用。 慢性腎功能不全還未透析患者的飲食要求 五 低 、 低鹽、低脂、低蛋白、低磷、低嘌呤 1 GFR 升高見(jiàn)于：妊娠期；甲亢患者；糖尿病腎病早期，運(yùn)動(dòng)員 1 或 MN 患者如出現(xiàn)鏡下血尿 RBC 大于 10 個(gè)每高倍視野或出現(xiàn)肉眼血尿者應(yīng)注意有無(wú)腎靜脈血栓形成的并發(fā)癥，并應(yīng)注意外科原因所致血尿。 ，分子是為 60。尿素經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，在各段腎小管均可被部分重吸收，并可有少量經(jīng)腎小管分泌。腎功能不全時(shí)， BUN水平逐漸增高，腎小管分泌尿素也顯著增加。此外，血流量不足、蛋白攝入過(guò)多、組織蛋白分解增多及某些藥物的作用，均可使 BUN升高。 BU N不是最好的腎功能指標(biāo)。 BUN正常值為 ～ 毫摩爾 /升 (8～ 21 毫克 /分升 )。 BUN/SCr 比值一般為 10/1，如 20，則為 “高分解狀態(tài) ”，如 10，常提示蛋白攝入量少、或水過(guò)多等。 、高血壓、血尿、蛋白尿及少尿等。常見(jiàn)于急性鏈球菌感染后腎小球腎炎， 感染后急性腎炎：如感染性心內(nèi)膜炎引起的腎損害，敗血癥、梅毒、傷寒等均可引起急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，病毒急性感染期亦可引起急性腎炎。 原發(fā)性腎小球腎炎：在起病或病程的某個(gè)階段均可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)。如 IgA 腎病及非 IgA 系膜增殖性腎炎；急進(jìn)性腎炎； 系膜毛細(xì)血管性腎炎； 全身系統(tǒng)疾病腎臟受累：系統(tǒng)性紅斑狼瘡及過(guò)敏性紫癜性腎炎也可呈急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)。 SLE 的首發(fā)癥狀，在數(shù)月及數(shù)年內(nèi)只有蛋白尿、血尿、或?yàn)槟I病綜合征，無(wú) SLE 的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，這些患者稱為隱匿性狼瘡性，其病理類型多為膜性腎病。在臨床腎臟病癥狀出現(xiàn)數(shù)月到數(shù)年后才出現(xiàn) SLE 的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室異常 手術(shù)成功后再接受腎移植；活動(dòng)性消化性潰瘍病患者；有活動(dòng)性慢性感染病灶的患者；惡性腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移或發(fā)病兩年以內(nèi)的患者。 ?搭橋 ?5.合 并有以下疾病的患者在考慮行移植前必須慎重：肝炎：活動(dòng)性肝炎和已確診的肝硬變患者； 冠心病、不穩(wěn)定心絞痛患者，應(yīng)先行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)，必要時(shí)手術(shù)成功后再接受腎移植；活動(dòng)性消化性潰瘍病患者；有活動(dòng)性慢性感染病灶的患者；惡性腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移或發(fā)病兩年以內(nèi)的患者。 1 C3 下降的八大疾?。烘湼泻竽I炎 狼瘡腎 膜性增生性腎病 乙肝腎 亞急性心內(nèi)膜炎 先天性低補(bǔ)體血癥 分流性腎炎 慢性肝病 1 腎功能不全的患者輸血注意： 嚴(yán)控適應(yīng)癥，血紅蛋白小于 60g/L。 采用少量多次輸血（每次 200ml），并以輸洗滌紅細(xì)胞或 紅細(xì)胞懸液為佳； 血液儲(chǔ)存時(shí)間越短越好，最好不超過(guò) 5 天。 接受血液透析的患者可以在透析時(shí)或透析前一天輸血，以減少輸血帶來(lái)的有害物質(zhì)對(duì)患者的影響 . 1 慢性腎功能不全繼發(fā)甲旁亢的治療 1 降低血磷：飲食控磷，使用磷結(jié)合劑，透析清除 2 調(diào)整血鈣 3 使用活性維生素 D 4 鈣敏感受體激動(dòng)劑 5 甲狀旁腺切除術(shù)或酒精注射術(shù) 1 1 咽部或皮膚感染后 2~3 周，出現(xiàn)顏面浮腫，少尿者，應(yīng)即想到急性腎炎的可能。 2 無(wú)痛性血尿，要當(dāng)心泌尿道腫瘤。 3 發(fā)作性腰部劇痛