【正文】 首診醫(yī)師負責制一、為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量，改進服務態(tài)度，確保病員的生命安全，必須認真執(zhí)行上級規(guī)定的《首診醫(yī)師負責制》。二、《首診醫(yī)師負責制》是指凡到我院掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和和搶救均應承擔責任的制度。三、對門診掛號的病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，體格檢查、必要的輔助檢查和處理，應認真地進行門診病歷記錄。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理。如診斷處理困難，應及時請上級醫(yī)師會診；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，則應及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)生應對病員進行處理。四、首診醫(yī)師下班前，應將病員移交接班醫(yī)師。交班時首診醫(yī)師必須將病員面對面地交班，交待清楚，做好記錄后方能離去。五、對未脫險，急、危、重病員，首診醫(yī)師應采取有效搶救措施，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，按首診醫(yī)師的責任進行搶救。六、經(jīng)檢診或搶救后，需要住院治療的病員，首診醫(yī)師應向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治，如收治有困難時，病房應加床收治。病房不能加床或我院無條件收治時，應向醫(yī)務科或院總值班人員匯報，由醫(yī)務科院總值班人員向他院取得聯(lián)系后，方能轉(zhuǎn)院。七、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急危重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情，負責決定是否護送，凡需護送者，由首診醫(yī)師送入病房，需轉(zhuǎn)院治療者，請示科主任，根據(jù)病情安排醫(yī)護人員送至他院。病歷書寫制度一、病歷記錄應用鋼筆書寫，應當客觀、真實、準確、及時、完整、力求通順、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、剪貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室填好一般項目，由醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。二、新入院病員的入院錄，由住院醫(yī)師認真地書寫，有實習醫(yī)師者，除入院錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替。三、新分來本院的畢業(yè)生要求書寫完整病歷，經(jīng)主治醫(yī)師或科室主任認定可以寫入院病歷后，方可改為寫入院病歷。 四、要求病歷必須在24小時內(nèi)完成，對急癥、危重病員要即時書寫首次病程錄，情況許可時，及時完成病歷或入院錄。五、病歷書寫應按照《病歷書寫規(guī)范》書寫。產(chǎn)科病歷按統(tǒng)一規(guī)定的表格填寫，不得遺漏。六、實習醫(yī)師書寫的病歷，由住院醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改六處以上應重抄。七、病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病重病員至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應隨時記錄，每天至少一次；慢性病員至少5天記錄一次。八、科間會診由邀請科提出會診目的和要求，會診醫(yī)師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。九、手術(shù)病員的術(shù)前總結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等均應詳細填寫。十、醫(yī)師輪換時，應填寫交接記錄。十一、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，由科主任審查簽字。十二、出院記錄于病員出院前完成。內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點、治療經(jīng)過、出院情況和出院后建議。死亡記錄應及時完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施，死亡時間，死亡原因。上述兩項記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或科主任審查簽字。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷都要討論，應做詳細記錄。 疑難病例討論制度一、疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。如果病員入院1周內(nèi)，診斷仍不明確的病例，應進行疑難病例討論。由經(jīng)治醫(yī)生提出，科主任同意并主持會議，全科醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，必要時可邀請有關(guān)科室人員參加，定期或不定期舉行。二、討論前，事先應將討論內(nèi)容通知參加人員以便作好充分的準備。三、討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好病案及診斷所必須的檢查資料。四、討論時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或科主任提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會者充分討論，最后科主任歸納總結(jié)。五、討論發(fā)言應指定專人記錄，并將每位醫(yī)師的發(fā)言意見詳細記錄在疑難病例討論本上。六、討論意見及結(jié)論，由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，上級醫(yī)師審查簽字后，將綜合意見記入病程記錄，納入病案。 死亡病例討論制度一、凡死亡病例，尤其診斷和死亡原因不明，或疑似存在醫(yī)療不足、或系少見病例等死亡病例，應在死亡后1周召開死亡病例討論會，已做尸體解剖者，可結(jié)合臨床病理討論會一并舉行。二、死亡病例討論會，由科主任主持，科室或病區(qū)全體醫(yī)護人員參加，必要時可擴大范圍，邀（報）請醫(yī)務科、院領(lǐng)導以及病理等有關(guān)科室人員參加。三、討論會先由經(jīng)治醫(yī)師報告病史，診斷和治療及搶救經(jīng)過，死亡原因以及工作中可能存在的缺陷等。與會人員認真分析討論，吸取經(jīng)驗教訓，最后由主持者歸納總結(jié)。四、討論發(fā)言應指定專人記錄，并將每位醫(yī)師的發(fā)言意見詳細記錄在死亡討論記錄本上，經(jīng)整理后的綜合意見記入死亡日志的死亡討論結(jié)果欄內(nèi)，應注意討論時間。五、如為醫(yī)療缺陷，應初步定性，提出處理意見，及時上報。同時做好死者家屬和死者單位的工作，求得理解與配合。 會診制度一、科內(nèi)會診對本科內(nèi)疑難或?qū)蒲?、教學有意義的所有病例，都需科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。二、科間會診 （一）門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見纖細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可請其他有關(guān)科室會診。 （二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診的目的與要求，并將上述意見認真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，由主管醫(yī)生送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或科主任或指定醫(yī)師根據(jù)病情在研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應對病人完全負責的精神和實事求事的科學態(tài)度復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快并做出診療并提出具體意見，更不允許推委延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）三 急珍會診 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。四 院內(nèi)會診院內(nèi)所有的會診、邀請醫(yī)師和被邀請醫(yī)師均應在會診單上填寫時間（具體到分鐘） 疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應提前12天將病情摘要，會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。五、院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。醫(yī)務科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。醫(yī)務科根據(jù)情況安排人員參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。需轉(zhuǎn)院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務科批準，持介紹信前往會診，外出會診要帶有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診形式，其程序同前。六、外出會診詳見《醫(yī)師外出會診規(guī)定》七、會診時應注意的問題 （一）會診科應嚴格掌握會診指征。 （二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 危重病人搶救制度一、重危病人的搶救工作，一般由科主任負責組織并主持搶救工作?？浦魅尾辉跁r，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或本科二線人員。特殊病人若需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科和業(yè)務副院長，以利組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面?？赡苌婕暗椒杉m紛的，及時要報告有關(guān)部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從搶救主持人的醫(yī)囑。對搶救病人有益的建議，必須提請主持搶救人員認定后，才可用于搶救病人。四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領(lǐng)導下，執(zhí)行搶救主持人的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告搶救主持人。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待并記錄，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。六、安排專門人員及時向病員家屬或單位講明病情預后，以取得家屬或單位配合。七、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領(lǐng)導搶救工作，并指定搶救主持人。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的協(xié)助工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室、后勤科室、應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。十、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時使用。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上，難度較大的擇期手術(shù)和新開展的手術(shù)，必須進行手術(shù)前討論，討論前要周密準備，討論由科主任或者主治醫(yī)師以上的人員主持，本科醫(yī)師、主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主管護士、護士長參加會議。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料）提出診斷鑒別診斷，手術(shù)指征及術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、擬定的手術(shù)方案、預計術(shù)中可能出現(xiàn)的意見及并發(fā)癥，以及相應的預防措施，術(shù)后選擇預防性使用抗菌素的種類、給藥途徑和時間。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論的結(jié)論（綜合意見）應及時記入病案（術(shù)前討論記錄）。 處方制度一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務科審查，報業(yè)務院長批準，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及進修醫(yī)師，見習醫(yī)師由所在科室主任指定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下工作。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，必須遵照毒、麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有麻醉藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)院長批準，并報告衛(wèi)生行政部審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為自己及直接親屬開處方。七、處方由藥房嚴格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴格執(zhí)行，不準超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán)的處方或不合格應拒發(fā)藥并予登記，處罰。八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方、大處方以及偽處方應即使匯報，醫(yī)務科或業(yè)務副院長即時解決。九、處方一律用鋼筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診病人必須用急診處方。十、藥品及制劑名稱、使用劑量、應以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準，只能開具通用名，不得使用化學和商品名。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須在劑量旁邊重新加簽字方可調(diào)配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克、毫克、毫升、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片丸粒為單位；注射劑以支、以瓶為單位，標準數(shù)量。十二、普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存二年，麻醉處方保存三年，到期請示院長批準登記備案后，才能銷毀。十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴重處理。十四、對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應報告醫(yī)務科或業(yè)務副院長檢查處理。十五、藥劑人員及醫(yī)技科人員不具有處方權(quán)。三級醫(yī)師查房制度科主任每周查房12次。重點解決危重、疑難病例；審查新入院重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療