【正文】 第一部分 醫(yī)院感染管理各級各類人員職責一、管理委員會工作職責二、感染管理科（辦公室）主任職責三、感染管理專職人員的工作職責四、感染管理小組工作職責五、感染兼職醫(yī)師職責六、感染兼職護士職責七、感染兼職檢驗人員職責八、醫(yī)務科（部）工作職責九、護理部工作職責十、總務后勤科工作職責十一、藥劑科工作職責十二、檢驗科工作職責十三、感染性疾病科工作職責十四、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行的職責十五、多重耐藥菌管理相關(guān)部門職責 感 控 辦2011年5月一、管理委員會工作職責（一）、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院監(jiān)督制度、監(jiān)控規(guī)劃等，并組織實施。對醫(yī)院重點部門和科室加強管理，嚴格消毒隔離制度及傳染病報告制度，在合理使用抗生素管理中發(fā)揮監(jiān)督管理作用。（二）、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。（三）、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。并通過專職管理人員對全院所收集、整理的資料，特別是易感人群重點區(qū)域、醫(yī)院主要病原菌及感染發(fā)病率等提出對策，制定措施。（四）、監(jiān)督檢查有關(guān)醫(yī)院感染工作制度落實情況，定時召開醫(yī)院感染管理委員會會議，根據(jù)各項衛(wèi)生學標準，對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析、考評，并提出和完善整改措施。負責協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開感染管理委員會會議。（五）、醫(yī)院感染管理委員會負責感染管理人員的業(yè)務培訓，提供技術(shù)咨詢，監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度落實情況。 （六）、醫(yī)院感染管理委員會要制定嚴格抗生素使用管理規(guī)定，防止因濫用抗生素而引起耐藥菌株增多、致病菌群失調(diào)等情況。同時，對臨床醫(yī)生進行有關(guān)合理使用抗感染藥物的講座。 二、感染管理科（辦公室）主任職責（一）、在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下、負責本科的業(yè)務與行政領(lǐng)導工作。（二）、制定全院及本科醫(yī)院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結(jié)考評。（三）、及時掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對本醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果，定期分析總結(jié)與反饋。（四）、對醫(yī)院感染管理工作不足提出改進意見，并協(xié)調(diào)全院醫(yī)院感染管理工作。（五）、組織貫徹實行有關(guān)醫(yī)院管理政策及法規(guī)。（六）、負責全院醫(yī)院感染知識培訓。（七）、對發(fā)生重大醫(yī)院感染事件要立即親臨現(xiàn)場，提出調(diào)查方案和有效控制措施，并及時上報。（八）、結(jié)合臨床實際開展教學和科研工作。三、感染管理專職人員的工作職責（一）、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。（二）、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。（三）、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。（四）、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。（五）、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。（六）、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。（七）、開展醫(yī)院感染的專題研究。（八）、及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。 四、感染管理小組工作職責臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)生、護士組成，在科主任領(lǐng)導下開展工作，其主要職責是：（一）、落實醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，操作規(guī)程。根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。（二）、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查。（三）、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。對醫(yī)院感染病例留取臨床標本，并進行細菌學檢查和藥敏試驗。（四）、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（五）、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。并做好登記、消毒、防病工作。（六）、對本科預防醫(yī)院感染的各項工作進行監(jiān)督檢查，對可疑病例、感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測并采取有效防治措施。（七）、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。（八）、定期進行空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌后械的監(jiān)測，有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病例。五、感染兼職醫(yī)師職責（一）、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導下，負責本科醫(yī)院感染監(jiān)控計劃實施。 （二）、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無菌操作技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況。（三）、對疑似和確診醫(yī)院感染病人應及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。（四）、一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時，應立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學調(diào)查和落實控制措施。（五）、根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。六、感染兼職護士職責（一）、在科護士長及醫(yī)院感染專職人員指導下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的落實。（二）、對疑似或確診醫(yī)院感染病例，監(jiān)督住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏實驗。（三）、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。（四）、做好高危易感人群的保護性隔離。（五）、監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，及一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。（六）、檢查病房衛(wèi)生員、清潔消毒與衛(wèi)生情況。（七）、負責對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓。（八）、監(jiān)控護士應每月對本科室治療室、換藥室、手術(shù)室、搶救室、 重癥監(jiān)護室、注射室、無菌器械敷料室、供應室等做空氣培養(yǎng)一次，檢測達標有報告及登記。（九）、監(jiān)控護士應對科室使用中的消毒液濃度進行監(jiān)測，檢測達標有報告及登記。對不達標的消毒液應及時更換。（含氯消毒液應每日監(jiān)測，戊二醛應每周四監(jiān)測，并保存監(jiān)測試紙。）。（十）、監(jiān)控護士應對科室使用中的紫外線燈管進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和簽名。對使用中的紫外燈管每季度進行一次強度監(jiān)測，強度不得低于70 uw/cm178。七、感染兼職檢驗人員職責（一）、在醫(yī)院感染管理委員會及科主任領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染的微生物學檢測工作，并對檢測工作進行分析，如發(fā)現(xiàn)特殊微生物、多種耐藥菌株和有流行傾向時，應及時上報醫(yī)院感染管理科。（二）、保證對臨床送檢標本診斷的準確性和藥敏實驗的可靠性。發(fā)現(xiàn)標本收集和運送不符合要求時，應通知病房重新送檢。（三）、做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細菌檢測工作。（四）、當發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，應積極配合醫(yī)院感染專職人員做好有關(guān)樣本采集及細菌培養(yǎng)，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。（五）、監(jiān)督檢查本科消毒滅菌及污染物品的處理。（六）、協(xié)助醫(yī)院感染管理科完成有關(guān)調(diào)查及科研工作。八、醫(yī)務科（部）工作職責醫(yī)務科（部）在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責（一）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（二）、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。九、護理部工作職責護理部在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責（一）、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（二）、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。十、總務后勤科工作職責總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責（一）、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋或容器要保證質(zhì)量，盛裝前進行認真檢查，確保無破損、無滲漏和其它缺陷的才能使用。負責管理好本單位和個人不能買賣醫(yī)療廢物，嚴禁專業(yè)收集人員與非專職人員個人行為收集、貯存醫(yī)療廢棄物品。禁止向環(huán)境排放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入生活垃圾內(nèi)。協(xié)助監(jiān)督執(zhí)行各臨床科室嚴格區(qū)分醫(yī)療廢物及生活垃圾，并按有關(guān)規(guī)定根據(jù)不同內(nèi)容進行分袋盛裝（黃色袋裝醫(yī)用垃圾，黑色袋裝生活垃圾，紅色袋裝放射垃圾）。盛裝的醫(yī)療廢物不超過袋子或容器的3/4，并加蓋管理。醫(yī)療廢物不得露天存放，需分類收集，不能把醫(yī)療廢物裸露在袋外，更不能將醫(yī)療廢物傾到在地面上，醫(yī)療廢物暫時貯存期不得超過2天，轉(zhuǎn)運后應對貯存房進行清潔與消毒。醫(yī)療廢物在轉(zhuǎn)運過程中，使用專用運送工具，按規(guī)定時間，路線運送并認真交接、登記，不得流失、滲漏、泄露及擴散，出現(xiàn)問題應及時報告相關(guān)部門與院感辦。運送工具每次使用后及時進行清潔和消毒。對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人等項目進行登記和資料整理并保存3年。建立健全醫(yī)療廢物收集管理制度，責任到人。（二）、負責組織污水的處理工作、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。（三）、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合國家《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。（四）、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。十一、藥劑科工作職責藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責（一）、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。（二）、及時為臨床提供抗感染藥物信息。 （三）、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。十二、檢驗科工作職責檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責（一）、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測。（二）、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。（三）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。十三、感染性疾病科工作職責（一） 醫(yī)師職責認真履行醫(yī)師的義務，在診療工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護患者隱私。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，并能熟練掌握傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。及時篩查傳染病病人，正確診療和轉(zhuǎn)診傳染病病人。認真填寫傳染病報告卡，并按規(guī)定的時限和內(nèi)容及時、準確報告?zhèn)魅静　栏駡?zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。對就診患者進行感染性疾病的健康教育。（二） 護士職責認真履行護士的義務，在護理工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意保護患者的隱私。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，熟練掌握感染性疾病護理知識、技能和傳染病防治的法律、法規(guī)。負責感染性疾病患者的登記工作，登記內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號碼等。幫助、指導呼吸道發(fā)熱患者戴口罩，并引導患者到指定地點侯診。認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監(jiān)督消毒隔離措施落實到位。按《醫(yī)療廢物管理條例》做好醫(yī)療廢物管理工作。對就診患者進行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。（三） 衛(wèi)生員職責遵守各項規(guī)章制度。在護士的指導下，進行清潔、消毒工作，所用器械、工具分區(qū)使用。嚴格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，及時按分類清運各種醫(yī)療廢物。做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄。十四、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行的職責（一）、嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 (二)、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟使用。 （三）、掌握醫(yī)院感染診斷標準。 （四）、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院感染管理辦公室；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定報告。 （五）、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 （六）、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。 （七）、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術(shù)。 （八）、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。 （九）、醫(yī)療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。十五、多重耐藥菌管理相關(guān)部門職責一、檢驗科微生物實驗室在多重耐藥菌監(jiān)測工作中的職責： 負責全院病原微生物的檢測，準確判斷多重耐藥菌感染標本，并建立多重耐藥菌感染信息登記本； 在多重耐藥菌感染檢驗報告單加蓋“多重耐藥菌印章，并通知醫(yī)院感染管理辦公室及患者所在科室感染信息； 下一季度第一個月10日前匯總、分析前一季度耐藥菌趨勢，不同病原菌的構(gòu)成比：（1）主要革蘭陽性菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。（2）主要革蘭陰性菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。（3）MRSA占金黃色葡萄球