【正文】 人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待并記錄，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)重處理。二級(jí)手術(shù)：為病情較復(fù)雜、操作難度一般的手術(shù)。（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（三）低頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 1臨床藥事管理制度一、臨床藥品管理制度（一）麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品，必須遵照國家公布的《麻醉藥品管理暫行條例》及其施行細(xì)則和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行管理。（六）、藥房應(yīng)熟悉藥物的名稱、規(guī)格、劑型、劑量，藥物的相互作用，不良反應(yīng)、配伍禁忌，注意事項(xiàng)，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方，作好登記，有配伍禁忌處方拒絕調(diào)配，并向處方醫(yī)師指正，重新簽名方能調(diào)配。（4） 水、電、氣、油、煤等消耗費(fèi)。在成本管理工作中，應(yīng)定期進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)超成本計(jì)劃的原因，掌握成本的變動(dòng)規(guī)律，以便挖掘潛力，努力降低醫(yī)療成本，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)各種醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，必須符合《醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，凡超過標(biāo)準(zhǔn)或不按標(biāo)準(zhǔn)劃價(jià)的，應(yīng)以抵制，嚴(yán)格執(zhí)行“自費(fèi)藥品”不能突破年初預(yù)算的項(xiàng)目及其資金。 1出差審批制度凡工作人員因病人病情需要，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院而需醫(yī)護(hù)人員出診護(hù)送，需報(bào)科室主任決定。增強(qiáng)會(huì)計(jì)工作的準(zhǔn)確性和可靠性。（3） 固定資產(chǎn)更新、報(bào)廢、變更審批程序，凡需要更新?lián)Q代、報(bào)廢的儀器設(shè)備、家具被服、辦公用品，由使用科室提出報(bào)告交設(shè)備科，設(shè)備科會(huì)同財(cái)務(wù)科、對(duì)其設(shè)備、物資性能進(jìn)行評(píng)定、認(rèn)定確需更新、報(bào)廢的，上報(bào)分管院長(zhǎng)經(jīng)院辦公會(huì)討論同意后，填寫“固定資產(chǎn)報(bào)廢（更新）審批單”并簽注處理意見；固定資產(chǎn)報(bào)廢（更新）審批單一式三聯(lián)，科室一聯(lián)，物資管理部門一聯(lián)，財(cái)會(huì)一聯(lián)作為逐級(jí)下賬的依據(jù)。月終結(jié)算時(shí)，由物資會(huì)計(jì)按類別填制“材料出庫匯總表”，并與出庫單一同交財(cái)務(wù)科作賬務(wù)處理，應(yīng)做到賬賬相符，財(cái)會(huì)部門監(jiān)督檢查賬實(shí)相符情況。（二）按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。（五）下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本。 2住院病案院內(nèi)交接制度凡出院病案，應(yīng)于病人出院后48小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。四、除以上原因外，造成醫(yī)療事故或爭(zhēng)議的，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)其原因、情節(jié)、責(zé)任和本人一貫表現(xiàn)，決定個(gè)人是否承擔(dān)賠償費(fèi)及其額度。手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。 2出生醫(yī)學(xué)證明管理制度加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。二、 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)下設(shè)小組： 投訴事件接待組責(zé)任人：王壽全人員組成：方嘉梅，王利彬職責(zé)：負(fù)責(zé)投訴事件的首次接待、通知相關(guān)小組參加處理、做好記錄、定期分析醫(yī)療投訴及處理情況、收集處理結(jié)果反饋到相關(guān)部門等工作。接種時(shí)要進(jìn)一步核實(shí)接種對(duì)象的年齡、姓名、接種疫苗名稱、劑量、接種部位、途徑等，詳細(xì)詢問病史和以往接種的副反史，必要時(shí)測(cè)量體溫并進(jìn)行體檢、禁忌癥對(duì)象不予接種。接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程過程、新生兒和出生等記錄。二、試劑采購只能在國家認(rèn)可的、具有“藥品經(jīng)營企業(yè)許可證”、“營業(yè)執(zhí)照”等證照的公司采購，原則上不接受廠家直銷。第四條 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五條 臨床醫(yī)務(wù)人員年應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)癥，輸血指針Hb地于80%/L，血細(xì)胞壓積低于24%，ICU病人可在90100/L以下，血細(xì)胞壓積在30%以下，但嚴(yán)重冠心病和其他嚴(yán)重疾患者，如出現(xiàn)氧供不足的體征，血細(xì)胞壓積可突破30%。五、凡輸任何血液及血液成份應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員審查簽字，均須與患者親屬簽寫“輸血同意書”并向患者告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，否則由此引起的問題由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。1 在X線檢查時(shí)，應(yīng)采用正確的手段限制受檢查者的照射部位。取血時(shí)與發(fā)血者必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型、血液、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)。1按護(hù)理書寫規(guī)范要求作好輸血過程的記錄。隱私未經(jīng)允許不得隨意泄露于無關(guān)人員。交接完畢后，急救護(hù)士回到科室及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)地作好記錄。在完成治療和常規(guī)護(hù)理工作后，多深入病房與病人交流、溝通、鼓勵(lì)病人與疾病作斗爭(zhēng)。用靜脈生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，給予積極搶救治療，作好記錄，妥善保存好輸血用具，并做好核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄、受血者與供血者血型，取樣送檢等項(xiàng)工作。三個(gè)留意：留意病人及家屬情緒和溝通前后的變化；留意病人及家屬對(duì)疾病認(rèn)知及醫(yī)療的期望值：留意醫(yī)務(wù)人員精神狀態(tài)學(xué)會(huì)自我控制。 必須注意對(duì)受檢者的非投照部位進(jìn)行屏蔽防護(hù)，特別應(yīng)注意保護(hù)性腺、活性骨髓、女性乳腺、胎兒及兒童骨髓等輻射敏感器官。三、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和用血量，切實(shí)做到科學(xué)、合理用血、避免濫用和醫(yī)師會(huì)診，由臨床科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。第三條 我院各科護(hù)理人員為臨床用血的人員，血庫工作人員為發(fā)血人員。（2）上市藥品：是指經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門審查批準(zhǔn)，并發(fā)給生產(chǎn)（或試生產(chǎn)）批準(zhǔn)文號(hào)或進(jìn)口藥品注冊(cè)證的藥品制劑。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能處理時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 各相關(guān)臨床、醫(yī)技、后勤科室在必要情況下應(yīng)積極參與和配合投訴事件的調(diào)查和協(xié)調(diào)處理，不得推卸或逃避責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療賠償?shù)母鶕?jù)下列原因視其情節(jié)酌情處理：（1）、玩忽職守、工作不負(fù)責(zé)任，違犯醫(yī)院工作制度、崗位職責(zé)和各種操作規(guī)程，引發(fā)醫(yī)療糾紛（差錯(cuò)、事故）的，按有關(guān)制度處理當(dāng)事者，涉嫌違法的，承擔(dān)刑事責(zé)任。一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中，對(duì)病員完全負(fù)責(zé)，助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意。手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。禁止使用忌語，如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“別煩我”、“沒時(shí)間”等等。四、病案質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)質(zhì)量監(jiān)控病案質(zhì)量管理委員會(huì)是病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員定期和不定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查評(píng)估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。凡無主治醫(yī)師或科主任簽名的病歷，病案室有權(quán)退回所在科室。（5） 財(cái)會(huì)稽核室根據(jù)每天的藥品收入與藥房發(fā)藥處進(jìn)行核對(duì)、監(jiān)督，凡過期處方必須經(jīng)財(cái)會(huì)主管簽字才能發(fā)藥生效。 其它材料的管理：（1） 其它材料要按照“計(jì)劃采購，定額定量”供應(yīng)的辦法進(jìn)行，不得盲目采購，以免造成積壓浪費(fèi)。搞好室內(nèi)外衛(wèi)生，保持機(jī)器清潔。 現(xiàn)金支票按順序號(hào)控制要與付款憑證控制結(jié)合，每張現(xiàn)金支票與該筆付款憑證粘附在一起，金額相符。并在回院后三日內(nèi)結(jié)帳。因?yàn)槌杀竟芾砉ぷ魃婕暗矫總€(gè)人，所以應(yīng)強(qiáng)化以“人”為中心的管理思想。五、 費(fèi)用的歸集和分配 費(fèi)用的歸集：根據(jù)原始資料提供的數(shù)據(jù)將費(fèi)用直接計(jì)入有關(guān)的帳戶，必須做到及時(shí)、正確、完整。醫(yī)院財(cái)務(wù)科、配備的成本核算會(huì)計(jì)人員，負(fù)責(zé)具體的成本核算工作。參加臨床藥物治療、會(huì)診、急救及病案討論，指導(dǎo)臨床合理用藥協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)結(jié)合臨床用藥，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用研究開展臨床藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、分析、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。主任和主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。十、藥品及制劑名稱、使用劑量、應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，只能開具通用名，不得使用化學(xué)和商品名。四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從搶救主持人的醫(yī)囑。會(huì)診由科主任主持。主治醫(yī)師簽字后，由主管醫(yī)生送往會(huì)診科室。三、討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病案及診斷所必須的檢查資料。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。五、對(duì)未脫險(xiǎn)，急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效搶救措施，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。病重病員至少2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少一次；慢性病員至少5天記錄一次。四、討論時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或科主任提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會(huì)者充分討論，最后科主任歸納總結(jié)。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或科主任或指定醫(yī)師根據(jù)病情在研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況安排人員參加。對(duì)搶救病人有益的建議，必須提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后，才可用于搶救病人。五、術(shù)前討論的結(jié)論（綜合意見）應(yīng)及時(shí)記入病案（術(shù)前討論記錄）。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須在劑量旁邊重新加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。五、凡輸任何血液及血液成份應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員審查簽字，均須與患者親屬簽寫“輸血同意書”并向患者告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，否則由此引起的問題由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。（三）醫(yī)師應(yīng)掌握患者的病情、藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、結(jié)合藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、正確選用藥物品種、劑型、規(guī)格。二、 醫(yī)院成本的范圍（1） 人員經(jīng)費(fèi)：指工資、補(bǔ)助工資、其它工資、獎(jiǎng)金、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)等。 費(fèi)用的分配：通過一定的分配方法將費(fèi)用分配到各成本對(duì)象，直接費(fèi)用直接計(jì)入成本，間接費(fèi)用分配計(jì)入成本。九、 對(duì)醫(yī)院成本核算實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。嚴(yán)格財(cái)經(jīng)手續(xù)，不得以白條抵現(xiàn)金。并加蓋“現(xiàn)金付訖”印章。 2財(cái)產(chǎn)物資管理制度 醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資主要包括以下幾大類：固定資產(chǎn)、低質(zhì)易耗品、藥品、衛(wèi)生器材，其他材料和專項(xiàng)物資。（2） 其它材料實(shí)行“財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)總帳、分類帳，物資部門負(fù)責(zé)數(shù)量、金額實(shí)物帳，保管負(fù)責(zé)數(shù)量賬的三級(jí)核算管理”（3） 材料倉儲(chǔ)必須實(shí)行分類專人管理，保管必須專人，相對(duì)穩(wěn)定，不得隨時(shí)更換。每月以稽核室核對(duì)處方額作為計(jì)算藥品成本的依據(jù)，并以藥品收入數(shù)為控制額。超過規(guī)定時(shí)間完成的出院病案應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。每季度進(jìn)行一個(gè)活動(dòng)，每年進(jìn)行一次病案展覽。 2醫(yī)療事故責(zé)任追究制度一、因醫(yī)療事故或醫(yī)療事故爭(zhēng)議，造成醫(yī)院對(duì)病人或其家屬進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)賠償?shù)?，?yīng)根據(jù)事故等級(jí)、責(zé)任大小、情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫工作表現(xiàn)，由直接責(zé)任人和有關(guān)責(zé)任人承擔(dān)部分或全部賠償（補(bǔ)償）費(fèi)。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。但不許互相配合，緊密合作。（2）、因技術(shù)因素或不可逆因素或意外發(fā)生的醫(yī)療糾紛（差錯(cuò)、事故）科室要認(rèn)真分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)科室管理；發(fā)生醫(yī)療賠償?shù)囊暺淝楣?jié)，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲辦法處理。 參與接待處理投訴的人員對(duì)前來投訴者要有禮貌，熱情接待，耐心傾聽，詢問情況，不管問題存在與否或問題大小、責(zé)任在線，接待者都要先向來者表示歉意和感謝。嚴(yán)格交接班制度，接班者要測(cè)血壓，聽胎心，并做記錄。（3）可疑不良反應(yīng)：是指懷疑而未確定的不良反應(yīng)。領(lǐng)、用血人員應(yīng)認(rèn)真核實(shí)血袋包裝和合血報(bào)告單，核查內(nèi)容： 血袋包裝（1）血站名稱及許可證號(hào)；（2）獻(xiàn)血者姓名或條形碼、血型；（3）血液品種；（4）采血日期及時(shí)間；（5）有效期及時(shí)間；（6）血袋編號(hào)及條形碼；（7）儲(chǔ)存條件。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 嚴(yán)格限制對(duì)帶環(huán)婦女進(jìn)行X線投環(huán)檢查的頻率，帶環(huán)后第一年不得超過兩次，以后沒12年不得超過一次。四個(gè)避免：避免使用刺激性語言和詞匯：避免使用使對(duì)方不易理解的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓制對(duì)方情緒；避免強(qiáng)迫對(duì)方接受事實(shí)。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)不良回報(bào)單，腳輸血科保存。切忌在危重、癌癥病人面前直接交代病情。57 / 57。1對(duì)病人的逼供年輕。輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。 3輸血管理制度護(hù)理人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管到床旁，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷，采血血樣。兒童X線群檢必須加以控制。急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 合血包裝：（1）病人姓名、床號(hào)、科別是否與合血標(biāo)本瓶一致；（2）病人血型與獻(xiàn)血員血型是否一致；（3）病人用血品種；（4）合