【正文】 合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（四）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 1查對(duì)制度一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師主刀完成。二級(jí)手術(shù)：為病情較復(fù)雜、操作難度一般的手術(shù)。主任和主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷及治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。重點(diǎn)解決危重、疑難病例；審查新入院重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外會(huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無(wú)處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)重處理。十、藥品及制劑名稱、使用劑量、應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，只能開具通用名，不得使用化學(xué)和商品名。七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格應(yīng)拒發(fā)藥并予登記，處罰。四、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。十、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療，搶救時(shí)使用。七、需跨科搶救的危重病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定搶救主持人。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待并記錄，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從搶救主持人的醫(yī)囑?？浦魅尾辉跁r(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或本科二線人員。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診人員不論職稱、年資，討論問(wèn)題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診形式，其程序同前。會(huì)診由科主任主持。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。一般應(yīng)提前12天將病情摘要，會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。主治醫(yī)師簽字后，由主管醫(yī)生送往會(huì)診科室。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。四、討論發(fā)言應(yīng)指定專人記錄，并將每位醫(yī)師的發(fā)言意見詳細(xì)記錄在死亡討論記錄本上，經(jīng)整理后的綜合意見記入死亡日志的死亡討論結(jié)果欄內(nèi)，應(yīng)注意討論時(shí)間。 死亡病例討論制度一、凡死亡病例，尤其診斷和死亡原因不明，或疑似存在醫(yī)療不足、或系少見病例等死亡病例，應(yīng)在死亡后1周召開死亡病例討論會(huì)，已做尸體解剖者，可結(jié)合臨床病理討論會(huì)一并舉行。三、討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病案及診斷所必須的檢查資料。 疑難病例討論制度一、疑難病例討論的主要目的是解決臨床疑難病例的診斷與治療。死亡記錄應(yīng)及時(shí)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。十、醫(yī)師輪換時(shí)，應(yīng)填寫交接記錄。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。五、病歷書寫應(yīng)按照《病歷書寫規(guī)范》書寫。二、新入院病員的入院錄，由住院醫(yī)師認(rèn)真地書寫，有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。七、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急危重病員，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情，負(fù)責(zé)決定是否護(hù)送，凡需護(hù)送者，由首診醫(yī)師送入病房，需轉(zhuǎn)院治療者，請(qǐng)示科主任，根據(jù)病情安排醫(yī)護(hù)人員送至他院。五、對(duì)未脫險(xiǎn)，急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效搶救措施，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制一、為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，確保病員的生命安全，必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)規(guī)定的《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》。如診斷處理困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，則應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)生應(yīng)對(duì)病員進(jìn)行處理。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救。病歷書寫制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、力求通順、簡(jiǎn)練、字跡清楚、整潔、不得刪改、剪貼。入院病歷不可代替。產(chǎn)科病歷按統(tǒng)一規(guī)定的表格填寫，不得遺漏。病重病員至少2天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，每天至少一次；慢性病員至少5天記錄一次。十一、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，由科主任審查簽字。上述兩項(xiàng)記錄均由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或科主任審查簽字。如果病員入院1周內(nèi)，診斷仍不明確的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。四、討論時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或科主任提出需要討論解決的主要問(wèn)題，并發(fā)表自己的分析意見，然后共同檢查病員，與會(huì)者充分討論，最后科主任歸納總結(jié)。二、死亡病例討論會(huì)，由科主任主持，科室或病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)可擴(kuò)大范圍，邀（報(bào)）請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)以及病理等有關(guān)科室人員參加。五、如為醫(yī)療缺陷，應(yīng)初步定性，提出處理意見，及時(shí)上報(bào)。二、科間會(huì)診 （一）門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或科主任或指定醫(yī)師根據(jù)病情在研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。五、院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況安排人員參加。六、外出會(huì)診詳見《醫(yī)師外出會(huì)診規(guī)定》七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 （一）會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。特殊病人若需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以利組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。對(duì)搶救病人有益的建議，必須提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后，才可用于搶救病人。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。手術(shù)前討論制度一、凡中等以上，難度較大的擇期手術(shù)和新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行手術(shù)前討論，討論前要周密準(zhǔn)備，討論由科主任或者主治醫(yī)師以上的人員主持，本科醫(yī)師、主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)參加會(huì)議。五、術(shù)前討論的結(jié)論（綜合意見）應(yīng)及時(shí)記入病案（術(shù)前討論記錄）。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。五、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。八、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方、大處方以及偽處方應(yīng)即使匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)即時(shí)解決。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須在劑量旁邊重新加簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。十四、對(duì)于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)檢查處理。主治醫(yī)師每日查房一次。對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。三級(jí)手術(shù)：為病情一般、操作難度較小的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)由住院醫(yī)師主刀完成。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。三、藥房（一）藥劑人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”查處方，對(duì)科別、姓名、年齡，查藥品，對(duì)藥品、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)準(zhǔn)，查配伍禁忌，對(duì)藥品形狀、用法、用量，查用藥品合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)取血人簽名。（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)鏡等）（一） 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。二、輸血管理科、臨床科室要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作。五、凡輸任何血液及血液成份應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員審查簽字，均須與患者親屬簽寫“輸血同意書”并向患者告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，否則由此引起的問(wèn)題由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。藥劑科和各醫(yī)療科（室），均必須健全麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品的管理制度，麻醉藥品，一類精神藥品，醫(yī)療毒性藥品必須實(shí)行“五?！保磳Ｈ?、專柜加鎖、專帳、專冊(cè)、專用處方）管理，具有明顯標(biāo)志并做好逐日消耗下帳、空安瓶收回、處理登記，麻醉藥品注射劑由護(hù)士憑空瓶在藥房領(lǐng)取，執(zhí)行注射護(hù)士并在處方上簽字。 定期清點(diǎn)，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)。二、藥物臨床合理用藥制度（一）、藥物臨床應(yīng)用是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過(guò)程，醫(yī)師應(yīng)尊重患者對(duì)應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療的知情權(quán)。（三）醫(yī)師應(yīng)掌握患者的病情、藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、結(jié)合藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、正確選用藥物品種、劑型、規(guī)格。三、藥事信息反饋制度建立藥物不良反應(yīng)登記制度，按《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）》的規(guī)定的內(nèi)容定期向藥監(jiān)部門報(bào)告，病及時(shí)處理、善后。藥劑科要積極宣傳新藥，臨床科室要嚴(yán)格控制，掌握、謹(jǐn)慎運(yùn)用新藥，注意觀察淘汰療效差，不良反應(yīng)大的藥物。一、 建立健全醫(yī)療成本管理、核算組織體系。二、 醫(yī)院成本的范圍（1） 人員經(jīng)費(fèi)：指工資、補(bǔ)助工資、其它工資、獎(jiǎng)金、職工福利費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)等。（5） 公務(wù)費(fèi)：指公務(wù)費(fèi)中應(yīng)計(jì)入成本對(duì)象的各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)院要嚴(yán)格遵守國(guó)家規(guī)定的成本開支范圍，不能把不應(yīng)計(jì)入成本的費(fèi)用計(jì)入成本。四、 確定醫(yī)院成本核算對(duì)象 醫(yī)院成本核算的對(duì)象包括單位總成本、材料成本、項(xiàng)目總成本和單位項(xiàng)目成本四個(gè)層次。 費(fèi)用的分配：通過(guò)一定的分配方法將費(fèi)用分配到各成本對(duì)象，直接費(fèi)用直接計(jì)入成本，間接費(fèi)用分配計(jì)入成本。 成本分析可以采用一般方法和專門方法進(jìn)行。（2） 標(biāo)準(zhǔn)成本分析法：以預(yù)定的服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本為基礎(chǔ)，將實(shí)際成本與其相比較，提示各種成本差異，找出原因，為成本控制和成本考核提供資料。八、 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部成本管理意識(shí)。九、 對(duì)醫(yī)院成本核算實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用支出，應(yīng)割據(jù)年初財(cái)務(wù)收支預(yù)算，分季度、分月掌握?qǐng)?zhí)行，除臨時(shí)必須開支項(xiàng)目外，不能擴(kuò)大預(yù)算支出數(shù)。庫(kù)存現(xiàn)金應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際限定在一定的數(shù)額內(nèi)，不得任意增加。并及時(shí)匯報(bào)，查明原因。嚴(yán)格財(cái)經(jīng)手續(xù)，不得以白條抵現(xiàn)金。工作人員探親需所在科室領(lǐng)導(dǎo)同意、安排，報(bào)院辦公室審批。科主任、護(hù)士長(zhǎng)及各部門負(fù)責(zé)人出差，應(yīng)由分管院長(zhǎng)審批。 由當(dāng)事人各方填制和簽署的，涉及經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的有關(guān)部門和經(jīng)辦人，都必須在有關(guān)的原始憑證中簽章，對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的合法性、真實(shí)性、合理性承擔(dān)責(zé)任。并加蓋“現(xiàn)金付訖”印章。發(fā)揮內(nèi)部牽制的作用。專（兼）職氧氣庫(kù)房管理人員，任何情況下不得將氧氣庫(kù)房鑰匙交臨床科室醫(yī)師、護(hù)士或臨時(shí)工任其進(jìn)入庫(kù)房搬運(yùn)氧氣瓶。 發(fā)電機(jī)管理使用制度經(jīng)常保養(yǎng)和維護(hù)發(fā)電機(jī)，保證完好不延誤送電時(shí)間，如遇停電，應(yīng)及時(shí)送電，不致因停電而影響工作。 2財(cái)產(chǎn)物資管理制度 醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資主要包括以下幾大類：固定資產(chǎn)、低質(zhì)易耗品、藥品、衛(wèi)生器材，其他材料和專項(xiàng)物資。所有報(bào)廢物品均由設(shè)備科或總務(wù)科回收存放，再由財(cái)務(wù)科、審計(jì)科檢查存放物資或設(shè)備提出處理意見（變賣、維修、拆除利用），經(jīng)批準(zhǔn)后需變賣的由財(cái)務(wù)科、審計(jì)科會(huì)同設(shè)備科或總務(wù)科共同處理，大型儀器設(shè)備的處理采取竟賣的方式，固定資產(chǎn)的變價(jià)收入應(yīng)轉(zhuǎn)入專用基金，用于固定資產(chǎn)的更新。其管理原則是“定額管理、定期核銷、科室核算“。（5） 財(cái)產(chǎn)物資管理部門要建立在用低值易耗品的輔助賬，不定期與科室進(jìn)行核對(duì)。（2） 其它材料實(shí)行“財(cái)會(huì)負(fù)責(zé)總帳、分類帳，物資部門負(fù)責(zé)數(shù)量、金額實(shí)物帳，保管負(fù)責(zé)數(shù)量賬的三級(jí)核算管理”（3） 材料倉(cāng)儲(chǔ)必須實(shí)行分類專人管理，保管必須專人，相對(duì)穩(wěn)定，不得隨時(shí)更換。（5） 定期對(duì)材料實(shí)物進(jìn)行盤點(diǎn)清查，防止積壓，損壞、變質(zhì)，對(duì)積壓物資及時(shí)處理，損壞、變質(zhì)物資應(yīng)查明原因，如因保管不當(dāng)造成的損失，由保管負(fù)責(zé)賠償。（2） 藥劑科每月25日前造計(jì)劃提交藥事管理委員會(huì)審批后，交采購(gòu)員進(jìn)行采購(gòu)，采購(gòu)必須保障醫(yī)院藥品供應(yīng)，藥房按照核定的藥