【正文】 第一章 緒論、發(fā)熱學科診斷學課題緒論、發(fā)熱課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握什么是診斷學、其重要性及其學習的要求。掌握發(fā)熱的發(fā)生機制，病因分類。掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)、熱型及其臨床意義。掌握發(fā)熱的問診要點。教學重點和難點發(fā)熱的分度、熱型及其臨床意義發(fā)熱的問診要點、伴隨癥狀復習提問對一個發(fā)熱的病人，我們通常應該想到哪些問診要點？發(fā)熱的分度是怎樣的？感染性發(fā)熱最常見的病原體:(A )A. 細菌 C .真菌 D. 支原體 體溫39℃，為 （B ） A、低熱 B、中等度熱 、高熱 D、超高熱 E、以上都不對非感染性發(fā)熱是（ E ） A、膽囊炎 B、支原體肺炎 C、瘧疾 D、痢疾 E、風濕熱體溫在39℃以上，一天內(nèi)波動范圍超過2℃，為（ B ） ?。痢⒒魺帷　。隆⒊趶垷帷　、回歸熱　?。摹㈤g歇熱　?。?、波狀熱體溫突然升高達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時又迅速降至正常，經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)天后，體溫又突然升高，如此反復交替為（D ） Ａ、稽留熱　?。隆⒊趶垷帷　。谩⒒貧w熱　?。摹㈤g歇熱　?。?、波狀熱典型瘧疾的熱型為（ D）?。?、稽留熱　?。?、弛張熱　?。?、回歸熱　?。?、間歇熱　?。?、波狀熱教　學 主 要　內(nèi)　容　時　間分　配緒論40分鐘一、 何謂“診斷學” 作用：防治疾病 方法：將問診、體格檢查、實驗室及輔助檢查等結(jié)果，根據(jù)醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，再經(jīng)過分析、綜合、推理，對所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)進行判斷并提出可能的診斷。 內(nèi)容：二、臨床診斷的種類和步驟： 臨床診斷的種類：（1） 病因診斷（2） 病理解剖診斷（3） 病生診斷 臨床診斷的步驟 （有典型的癥狀和體征）直接診斷問診 詳細的體格檢查 （不典型的）借助輔助檢查 綜合、分析 做出診斷三、學習診斷學的目的、方法和要求40分鐘發(fā)熱大課：（具體分配見下）50分鐘 發(fā)熱的概念、正常范圍及其生理變異 發(fā)熱的產(chǎn)生機制（1） 致熱源性發(fā)熱：外源性、內(nèi)源性(2) 非致熱源性發(fā)熱 病因與分類：（1）感染性發(fā)熱 最主要的原因各類病原體導致的發(fā)熱。（2）非感染源性發(fā)熱① 無菌壞死物質(zhì)的吸收 ②免疫性疾病 ③內(nèi)分泌疾?、芷つw散熱障礙 ⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ⑥自主神經(jīng)功能紊亂 臨床表現(xiàn)：（1） 分度：高、中、低熱和超高熱（2） 發(fā)熱的過程 熱型及其臨床意義：稽留熱、馳張熱、間隙熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱 伴隨癥狀伴隨寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、昏迷、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等 問診要點（1）、起病時間、季節(jié)、病程、頻度等（2）、有無畏寒、寒戰(zhàn)（3）、多系統(tǒng)詢問（4）、患病以來一般情況（5）、診治經(jīng)過（6）、相關(guān)傳染病史、手術(shù)室、流產(chǎn)或分娩史、用藥史等5分鐘5分鐘10分鐘10分鐘10分鐘10分鐘5分鐘一、什么是診斷學? 診斷學是論述診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本技能和基本方法的一門學科。? 診斷學是醫(yī)學教育中從基礎(chǔ)過渡到臨床的橋梁課程，是臨床各專業(yè)學科的重要基礎(chǔ)。? 診斷學是培養(yǎng)醫(yī)生的臨床實踐能力和基本技能的關(guān)鍵學科。二、診斷學的主要內(nèi)容? 常見癥狀與體征 ? 問診? 檢體診斷? 實驗診斷? 心電圖檢查、X線診斷、超聲波檢查? 病歷編寫與診斷思維方法? 診斷方法的新進展。三、常見癥狀與體征? 癥狀是指在患病狀態(tài)下，病人對機體生理功能異常的自身體驗和感受，主要是病人主觀感覺到的異?；虿贿m，如頭痛、胸痛、惡心、眩暈等。? 體征是指在體格檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如心臟雜音、肺部啰音、肝腫大等。四、問 診問診是以對話方式向病人或知情人了解病情或健康狀態(tài)的 一種診斷方法 五、檢體診斷? 檢體診斷醫(yī)生應用自己的感官（如眼、耳、鼻、手）或借助簡單的 工具（如聽診器、血壓計、叩診錘等），對病人進行詳細的體格檢查，查找機體正常或異常，對其健康狀態(tài)和病情進行評估后提出的臨床判斷。六、實驗室診斷實驗診斷是通過物理學、化學、生物學等試驗方法對被檢者的血液、體液、分泌物、排泄物和組織標本等進行檢查，獲得疾病的病原體、組織的病理型態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合病情進行全面分析的診斷方法。七、心電圖檢查心電圖檢查是將被檢者心電活動用心電圖機描記下來的曲線圖即心電圖八、診斷的種類病因診斷 根據(jù)致病以素所作出的診斷，它能明確提出致病的主要以素和疾病的本質(zhì)病歷解剖診斷 是對病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的診斷病理生理診斷 反映疾病時器官或機體功能狀態(tài)的診斷九、 基本要求l 獨立問診、系統(tǒng)體檢l 熟悉檢驗、l 熟悉心電圖機、了解B超、X線檢查l 系統(tǒng)整理l 病歷書寫l 初步診斷十、 注意事項：252。 強調(diào)指出掌握正確的問診和系統(tǒng)體格檢查的重要性，在任何情況下都不容忽視。252。 在獲得病史和體格檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上正確選擇實驗檢查項目和正確評價其結(jié)果也十分重要。252。 必須建立客觀的臨床診斷思維方法方能達到正確認識疾病的目的。252。 最后，培養(yǎng)良好的醫(yī)生素質(zhì)也是診斷學教學的重要內(nèi)容。十一、最終目的：睜眼會看 舉耳會聽 伸鼻會嗅 開口會問 抬手會查 靜心會想 提筆會寫第一節(jié) 發(fā)熱一、 發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱源作用 產(chǎn)熱增多調(diào)節(jié)中樞功能紊亂 散熱減少 體溫超過正常范圍——發(fā)熱二、 體溫的正常值三種測量方式： 口腔溫度：——℃ 腋下溫度：——℃ 直腸溫度：——℃但并不是恒定不變的，可受晝夜、環(huán)境、運動等的改變而改變。三、 致熱源外致熱源：細菌、病毒、真菌及細胞內(nèi)毒素、抗原抗體復合物等。 激活白細胞，釋放內(nèi)源性致熱源。內(nèi)源性致熱源：分子量小，能通過血腦屏障——作用于體溫調(diào)節(jié)中樞——體溫調(diào)頂點上移——調(diào)節(jié)沖動——運動神經(jīng)—骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn)——產(chǎn)熱增多交感神經(jīng)——皮膚血管收縮、血流量減少、出汗停止——散熱增多四、 致病機制 致熱源性發(fā)熱 非致熱源性發(fā)熱：自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常體溫調(diào)節(jié)過程。五、 病因 感染性發(fā)熱最主要的原因各類病原體導致的發(fā)熱。 非感染源性發(fā)熱① 無菌壞死物質(zhì)的吸收 ②免疫性疾病 ③內(nèi)分泌疾病④皮膚散熱障礙 ⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ⑥自主神經(jīng)功能紊亂六、 臨床表現(xiàn)（一）臨床過程 體溫上升期 高熱期 體溫下降期（二）發(fā)熱的分度和熱期 以口腔溫度為例低熱： ℃中等度熱度 ℃高熱 ℃超高熱 41℃以上七、 熱型稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 間歇熱 不規(guī)則熱呼吸困難 意識障礙學科診斷學課題呼吸困難、意識障礙課堂類型理論教學方法講授教具教學目的掌握呼吸困難的病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)掌握呼吸困難的伴隨癥狀和問診要點掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)的分類。教學重點和難點 呼吸困難的病因分類及其臨床表現(xiàn) 鑒別問診要點復習提問關(guān)于左心功能不全時引起的心源性呼吸困難描述不正確的是（ B ）A、勞累時發(fā)生或加重　B、睡眠時緩解或減輕　C、發(fā)作時可有紫紺　D、嚴重時咳粉紅色泡沫痰　E、可表現(xiàn)為心源性哮喘下列哪項不符合吸氣性呼吸困難的特點（C）A、由氣管或大支氣管狹窄所引起　　B、吸氣過程顯著困難　　C、常見于肺氣腫　　D、可出現(xiàn)三凹征　　E、常伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音下列哪項符合呼氣性呼吸困難的特點（C）A、由氣管或大支氣管狹窄所引起　 B、見于氣管異物　C、見于肺氣腫　 D、可出現(xiàn)三凹征　　肺源性呼吸困難可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難 三種類型。病人意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激有痛苦表情，生理反射存在，為 （D） A、嗜睡 B、意識模糊 C、昏睡 D、輕度昏迷 E、深度昏迷作為初診醫(yī)生，你收治了一名呼吸困難的病人，如何判斷其病因？有沒有呼吸以外的疾病引起的呼吸困難，其機制是什么？一位口吐鮮血的病人，如何判斷其出血的部位是呼吸系統(tǒng)還是消化系統(tǒng)？教　學 主 要　內(nèi)　容　時　間分　配 呼吸困難的定義 呼吸困難的病因：呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)：（1） 肺源性呼吸困難：吸氣性、呼氣性、混合性呼吸困難（2） 心源性呼吸困難（3） 中毒性呼吸困難（4） 神經(jīng)精神性呼吸困難（5） 血源性呼吸困難 伴隨癥狀（1） 發(fā)作行呼吸困難伴哮鳴音（2） 伴發(fā)熱（3） 伴單側(cè)胸痛（4） 伴咳嗽、咯痰（5） 伴意識障礙 問診要點：（1） 發(fā)生誘因（2） 起病方式（3） 與活動、體位的關(guān)系5分鐘5分鐘30分鐘15分鐘5分鐘 意識障礙的定義意識 病因與發(fā)病機制全身性、顱腦疾病 臨床表現(xiàn)嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷 譫妄 伴隨癥狀5分鐘5分鐘15分鐘5分鐘教學內(nèi)容一、呼吸困難的概述 主觀（患者）感覺：空氣不足，呼吸費力。 客觀表現(xiàn)：呼吸節(jié)律、頻率、深度異常 二、呼吸困難的病因： 主要是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。 （一）呼吸系統(tǒng)疾病 。指氣道狹窄或阻塞所致通氣障礙為主的各種疾病如：炎癥、水腫、腫瘤、異物等。 。如炎癥、水腫、淤血、纖維化、肺不張等，影響氣體交換、彌散等通氣功能障礙出現(xiàn)呼吸困難。 。如嚴重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液、胸廓外傷等，影響肺呼吸運動、肺通氣功能。 。導致呼吸肌無力或麻痹，主要影響通氣。 如：脊髓灰質(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。 5. 膈肌運動障礙。影響肺活量、通氣。 如：膈神經(jīng)麻痹，高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張、妊娠末期等。 （二）心血管系統(tǒng)疾病 各種原因所致心力衰竭、心包壓（填）塞、原發(fā)性肺動脈高壓和栓塞等，導致肺瘀血或肺水腫，影響氣體交換、彌散。 （三）理化因素或代謝障礙等導致的中毒，影響呼吸中樞功能。 （四）血液病。主要影響紅細胞攜帶氧的能力下降。如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。 （五）神經(jīng)精神因素 。如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦或腦膜炎癥等損害致呼吸中樞功能障礙； 。如癔病。 三、呼吸困難發(fā)病機制及臨床表現(xiàn) （一）肺源性呼吸困難。因通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。需特別掌握吸氣性、呼氣性、心源性呼吸困難特點及鑒別點。 （二）心源性呼吸困難。主要由左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機制不同，左心衰竭所致的呼吸困難較為嚴重。 1. 左心衰竭所致呼吸困難—原因、特點、臨床表現(xiàn)。 2. 右心衰竭所致呼吸困難—原因、特點、臨床表現(xiàn)。 （三）中毒性呼吸困難 （四）神經(jīng)精神性呼吸困難—重癥顱腦疾病與癔病呼吸困難有何特點與區(qū)別。 四、呼吸困難伴隨癥狀 詢問了解呼吸困難時的伴隨癥狀，有助于協(xié)助判斷病因與病變定位。 （一）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音。 （二）驟然發(fā)生的嚴重呼吸困難。 （三）呼吸困難伴一側(cè)胸痛。 （四）呼吸困難伴發(fā)熱。 （五）呼吸困難伴咳嗽、咳膿痰。 （六）呼吸困難伴大量漿液性泡沫痰。 （七）呼吸困難伴昏迷。 五、呼吸困難問診要點 （一）呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)（吸氣性、呼氣性還是吸與呼都感困難）。 （二）呼吸困難起病緩急、是突發(fā)性、漸進性？ （三）呼吸困難與活動、體位變換的關(guān)系，晝夜是否一樣？ （四）呼吸困難是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性狀如何？是否伴有咯血（量與性狀）。 （五）呼吸困難有無排尿、飲食異常、有無高血壓、腎病與代謝疾病的病史。 （六）呼吸困難有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷等意識障礙正常人意識清醒、某些疾病在其發(fā)展過程中可出現(xiàn)意識障礙。意識障礙多由大腦及腦干損傷所致，嚴重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。一、病因(一)重癥急性感染 敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱內(nèi)感染(腦炎、腦膜腦炎、腦疾病)等。(二)、內(nèi)分泌及代謝障礙 尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。(三)、心血管疾病： 重度休克、心律失常引起的AdamsStokes綜合征等。(四)、水、電解質(zhì)平衡紊亂 稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。(五)、外源性中毒 安眠藥、酒精、有機磷、氰化物、磷化鋅、一氧化碳、嗎啡中毒。(六)、物理性及缺氧性損害 高溫中暑、日射病、觸電、高山病。(七)、顱腦非感染性疾病腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤、腦膿腫。顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等。癲癇。二、臨床表現(xiàn)意識障礙可有下列不同的表現(xiàn)：