【正文】 第二章 診斷學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié) 問診【學(xué)習(xí)目標(biāo)】問診（inquiry）是醫(yī)生通過對患者或相關(guān)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢問獲取臨床資料并對其綜合分析而作出臨床判斷的一種診斷方法。又稱病史采集（history taking）。問診是最基本的診斷方法，通過問診獲取資料，詳細(xì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過、既往健康狀況和曾患疾病的情況，對現(xiàn)患疾病的診斷具有極其重要的意義。問診時應(yīng)態(tài)度和藹，注意儀表，創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境。一般由主訴開始逐步深入，應(yīng)先提一些簡單易答問題，如“您哪里不舒服？”。提問不能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能帶暗示性，對特殊病人應(yīng)根據(jù)情況分別對待。問診應(yīng)系統(tǒng)、全面、真實、完整。問診內(nèi)容包括以下幾個方面。【一般項目】一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻、通訊地址（電話號碼）、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。【主訴】 主訴為患者感受最痛苦的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。主訴常可初步反映病情輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。主訴由三要素構(gòu)成：即癥狀、體征及持續(xù)的時間。如“高熱、咽痛2天”，“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、右胸痛3天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫2周余”。對當(dāng)前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以用以下方式記錄主訴，如“超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周”。【現(xiàn)病史】現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。1．起病情況與患病時間 包括起病時的環(huán)境、具體時間及發(fā)病緩急。 患病時間是指起病到就診或入院的時間。如先后出現(xiàn)幾個癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時間，并按時間順序詢問整個病史，然后分別記錄，如心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢水腫3天。 盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等），有助于明確診斷與擬定治療措施。3．主要癥狀的特點(diǎn) 包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。以消化性潰瘍?yōu)槔渲饕Y狀的特點(diǎn)為慢性反復(fù)發(fā)作的上腹部節(jié)律性疼痛，呈隱痛、鈍痛或燒灼樣不適，有一定季節(jié)性，與飲食有關(guān)：胃潰瘍常于餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)疼痛；十二指腸潰瘍常于餐后24小時出現(xiàn)疼痛，進(jìn)食可緩解。4．病情的發(fā)展與演變 包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。5．伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。如腹瀉可能為多種疾病的共同癥狀，單憑這一癥狀還不能診斷某病，如問明伴隨的癥狀則診斷的方向會比較明朗。如嘔吐伴腹瀉水樣便，則可能為飲食不潔或誤食毒物引起的胃腸炎；腹瀉伴里急后重、粘液膿血便結(jié)合季節(jié)更容易考慮到細(xì)菌性痢疾。6．診治經(jīng)過 患者于本次就診前已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位診治時，則應(yīng)詢問已經(jīng)接受過何種診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效，為本次診治疾病提供參考。7．病程中的一般情況 現(xiàn)病史的最后應(yīng)記述患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等。 【既往史】 既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種史、過敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。此外，對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病史應(yīng)記錄于既往史中。 【系統(tǒng)回顧】1．呼吸系統(tǒng) 咳嗽的性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系?？忍档念伾⒄吵矶群蜌馕兜?。咯血的性狀、顏色和量。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，有無畏寒、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。2．循環(huán)系統(tǒng) 心悸發(fā)生的時間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解因素。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作與體力活動和體位的關(guān)系，有無咳嗽、咯血等。水腫出現(xiàn)的部位和時間。尿量多少及晝夜間的改變。有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、高血壓病、動脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時有無高血壓和心功能不全的情況。3．消化系統(tǒng) 有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時間及進(jìn)展情況。嘔吐的誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓時疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味；排便時有無腹痛和里急后重，有無發(fā)熱與皮膚鞏膜黃染。4．泌尿系統(tǒng) 有無尿頻、尿急、尿痛和排尿困難；尿量、尿的顏色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，有無尿潴留及尿失禁；有無水腫、腹痛、腰痛等。5．造血系統(tǒng) 皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫以及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等。6．內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育；骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無產(chǎn)后大出血。7．神經(jīng)系統(tǒng) 有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格失常、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。 有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。 【個人史】1．社會經(jīng)歷 包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。2．職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3．習(xí)慣與嗜好 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4．冶游史 有無不潔性交，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、軟下疳等。 【婚姻史】 記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關(guān)系等?！驹陆?jīng)史和生